Ильгисонис Наталия Игоревна Врач-ординатор НМХЦ им. Пирогова Целью данного литературного обзора являлась оценка возможности ведения родов через естественные родовые пути у женщин, у которых предшествующая беременность закончилась родоразрешением с помощью кесарева сечения. Для этого осуществлялся поиск публикаций с использованием BMJ, Medline, HealthSTAR, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Controlled Trials Register. В обзор были включены большие ретроспективных исследования [10; 11]; проспективные когортные исследования [4; 12; 13; 14].; исследования типа случай-контроль [2; 3]. В когортных исследованиях женщины с предшествующим кесаревым сечением были разделены на 2 группы: в одной из них проводилось изучение исходов родов при ведении их через естественные родовые пути, в другой - исходы кесарева сечения. В найденных публикациях авторов прежде всего интересовали следующие показатели: абсолютный риск симптоматического разрыва матки, материнская и перинатальная смертность, частота гистерэктомий, произведенных вследствие разрыва матки, исходы родостимуляции и др. при ведении родов через естественные родовые пути после предшествующего кесарева сечения. Для получения достоверных результатов использовались исследования, в которых группы участвующих женщин были сопоставимы по многим параметрам (характеристики рубца на матке, достоверность и обоснованность разрыва матки, количество кесаревых сечений, характер предшествующего кесарева сечения, вид родостимуляции о др.) [1]. Частота симптоматического разрыва матки в проспективных когортных исследованиях колебалась от 0/1000 [15] до 7.8/1000 [12]. После суммарной оценки результатов показатель частоты разрыва матки составил 2.7 (от 0.73 до 4.73) на 1000 [1]. По данным двух исследований типа случай-контроль [2; 3] использование окситоцина для стимуляции родовой деятельности в 2 – 4 раза повышает риск разрыва матки. Однако этот результат не подтвержден в когортных или контролируемых исследованиях. Результаты проспективных когортных исследований [4; 5; 6; 7; 8; 9] показали отсутствие связи повышенного риска разрыва матки с использованием окситоцина или простагландина для стимуляции родовой деятельности. Общая частота осложнений со стороны матери как при ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, так и при повторном кесаревом сечении статистически не отличалась [10; 13]. Перинатальная смертность статистически не отличалась как при консервативном ведении родов у женщин с рубцом на матке, так и при повторном кесаревом сечении [10; 13]. Среди женщин с несостоятельностью рубца при последующей беременности преобладают те, у которых интервал между кесаревым сечением и последующей беременностью составлял менее 6 месяцев (р = 0.02) [16]. Во всех случаях несостоятельности рубца интервал между кесаревым сечением и последующей беременностью составлял менее 6 месяцев (р = 0.06). Длительность интервала между предшествующим кесаревым сечением и последующими родами обратно пропорциональна вероятности разрыва матки по рубцу в родах [16]. Результаты проведенного обзора публикаций: При ведении родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке частота разрыва матки повышается в 2.7 раз на 1000 случаев (коэффициент достоверности 95%, доверительный интервал от 0.73 до 4.73) по сравнению с повторным кесаревым сечением. Не произошло ни одной смерти матери в результате разрыва матки. При ведении родов через естественные родовые пути показатель перинатальной смерти плода в результате разрыва матки по рубцу составил 1.4 (от 0 до 9.8) на 10’000, однако общий показатель перинатальной гибели плода при ведении родов через естественные родовые пути статистически не отличается от такового при повторном кесаревом сечении. Частота гистерэктомии вследствие разрыва матки по рубцу при ведении родов через естественные родовые пути составила 3.4 (от 0 до 12.6) на 10’000 случаев. Общая частота осложнений со стороны матери как при ведении родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке, так и при повторном кесаревом сечении статистически не отличалась. Длительность интервала между предшествующим кесаревым сечением и последующими родами обратно пропорциональна вероятности разрыва матки по рубцу в родах; среди женщин с несостоятельностью рубца при последующей беременности преобладают те, у которых интервал между кесаревым сечением и последующей беременностью составлял менее 6 месяцев. Заключение: изученные результаты исследований являются неточными и противоречивыми; проведенные исследования показали, что для предотвращения одного случая разрыва матки необходимо выполнить 370 (от 213 до 1370) элективных кесаревых сечений [1]. Список изученных публикаций: 1. BMJ 2004;329:19 (3 July) Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section Jeanne-Marie Guise, assistant professor1, Marian S McDonagh, assistant professor2, Patricia Osterweil, research assistant2, Peggy Nygren, senior research associate2, Benjamin K S Chan, senior research associate2, Mark Helfand, director2 Department of Obstetrics and Gynecology, Oregon Health & Science University, UHN-50, 3181 SW Sam Jackson Park Road, Portland, OR 97239-3098, USA, Evidence-based Practice Center, Oregon Health & Science University 2. Connolly GA, Razak ARA, Conroy R, Harrison RFH, McKenna PF. A five year review of scar dehiscence in the Rotunda Hospital Dublin. Irish Med J 2001;94: 176-8 3. Leung AS, Farmer RM, Leung EK, Medearis AL, Paul RH. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Am J Obstet Gynecol 1993;168: 1358-63 4. Cowan RK, Kinch RA, Ellis B, Anderson R. Trial of labor following cesarean delivery. Obstet Gynecol 1994;83: 933-6 5. Paul RH, Phelan JP, Yeh SY. Trial of labor in the patient with a prior cesarean birth. Am J Obstet Gynecol 1985;151: 297-304 6. Stovall TG, Shaver DC, Solomon SK, Anderson GD. Trial of labor in previous cesarean section patients, excluding classical cesarean sections. Obstet Gynecol 1987;70: 713-7 7. Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 1478-87 8. Flamm BL, Goings JR, Fuelberth NJ, Fischermann E, Jones C, Hersh E. Oxytocin during labor after previous cesarean section: results of a multicenter study. Obstet Gynecol 1987;70: 709-12 9. Flamm BL, Anton D, Goings JR, Newman J. Prostaglandin E2 for cervical ripening: a multicenter study of patients with prior cesarean delivery. Am J Perinatol 1997;14: 157-60 10. McMahon MJ, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. N Engl J Med 1996;335: 689-95 11. Smith GCS, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R. Risk of perinatal death associated with labor after previous cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. JAMA 2002;287: 2684-90 12. Flamm BL, Goings JR, Liu Y, Wolde-Tsadik G. Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: a prospective multicenter study. Obstet Gynecol 1994;83: 927-32 13. Flamm BL, Newman LA, Thomas SJ, Fallon D, Yoshida MM. Vaginal birth after cesarean delivery: results of a 5-year multicenter collaborative study. Obstet Gynecol 1990;76: 750-4 14. Blanchette H, Blanchette M, McCabe J, Vincent S. Is vaginal birth after cesarean safe? Experience at a community hospital. Am J Obstet Gynecol 2001;184: 1478-87 15. Meier PR, Porreco RP. Trial of labor following cesarean section: a two-year experience. Am J Obstet Gynecol 1982;144: 671-8 16. Esposito MA, Menihan CA, Malee MP. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study. Am J Obstet Gynecol; 2000, Nov;183(5):1180-3.