Профессор М.В. Шестакова, Л.А. Чугунова, М.Ш. Шамхалова
Эндокринологический научный центр РАМН, Москва
Сахарный диабет (СД) 2 типа относится к числу наиболее распространенных
заболеваний. Количество больных неуклонно увеличивается и в 2010 году может
достичь 215 миллионов человек, а к 2025 году – 300 миллионов.
Одним из значимых факторов увеличения численности больных СД 2 типа является
старение населения. Победа над глобальными эпидемиями инфекционных
заболеваний, технический прогресс в сочетании с успехами современной медицины
способствуют увеличению средней продолжительности жизни и доли пожилого
населения в демографической структуре развитых стран мира. У лиц этой возрастной
группы СД 2 типа является одной из наиболее частых патологий.
Основную угрозу для жизни пожилых больных СД 2 типа представляют
сердечнососудистые заболевания (инфаркт миокарда, инсульт). По данным статистики,
их доля в структуре смертности достигает 70%. Причина столь высокой
сердечнососудистой смертности обусловлена тем, что при СД 2 типа часто
сочетаются несколько факторов риска быстрого развития и прогрессирования
атеросклероза: гипергликемия, артериальная гипертония (АГ) и дислипидемия. Это
позволило экспертной комиссии Национальной образовательной программы США по
холестерину (NCEP) приравнять СД 2 типа у пожилых больных по степени риска
сердечнососудистой смертности к ишемической болезни сердца (ИБС). С этих позиций
необходима разработка стратегии лечения пожилых лиц с СД 2 типа, одновременно
воздействующего на основные факторы сердечнососудистого риска, включая
оптимальный контроль углеводного обмена, коррекцию АГ, дислипопротеинемии,
тромботических и других нарушений.
Особенности сахароснижающей терапии
В пожилом возрасте метаболизм глюкозы определяется двумя факторами
чувствительностью тканей к инсулину и секрецией инсулина. Первый фактор
сниженная чувствительность тканей к инсулину (инсулинорезистентность) более
выражен у лиц с избыточной массой тела. Пожилой возраст привносит с собой
дополнительные факторы, усугубляющие имеющуюся инсулинорезистентность: низкая
физическая активность, уменьшение мышечной массы (основной периферической ткани,
утилизирующей глюкозу), абдоминальное ожирение. Второй фактор сниженная секреция
инсулина доминирует у пожилых лиц без ожирения. Как известно, секреция инсулина
в ответ на внутривенное введение глюкозы происходит в две фазы: первая фаза
быстрая интенсивная секреция инсулина, длящаяся 10 мин; вторая фаза более долгая
(до 60120 мин) и менее выраженная. Первая фаза секреции инсулина необходима для
эффективного контроля постпрандиальной гликемии (т.е. гликемии после еды).
Абсолютное большинство исследователей выявили существенное снижение первой фазы
секреции инсулина у пожилых больных СД 2 типа. Возможно, именно с этим связано
выраженное повышение постпрандиальной гликемии (на 0,5 ммоль/л) каждое
десятилетие после 50 лет.
В настоящее время доказано, что те же самые механизмы, которые лежат в основе
развития СД 2 типа, а именно инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, являются
одновременно мощными факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний.
Крупнейшее многоцентровое рандомизированное исследование UKPDS
(United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) убедительно доказало
преимущества жесткого контроля углеводного обмена в предупреждении развития и
прогрессирования микрососудистых и, возможно, макрососудистых осложнений СД 2
типа. Однако в это исследование не были включены больные престарелого и
старческого возраста. Поэтому вопрос о необходимости и, главное, безопасности
достижения идеального метаболического контроля диабета у этой категории больных
остается открытым.
При определении целей оптимального гликемического контроля СД в пожилом
возрасте необходимо обязательно учитывать состояние когнитивных функций памяти,
обучаемости, адекватности восприятия рекомендаций. Критерии оптимальной
компенсации СД у пожилых лиц с высокой ожидаемой продолжительностью жизни (более
10 лет) и сохранным интеллектом приближаются к идеальным значениям, поскольку
основной целью лечения в этом случае является предупреждение развития поздних
сосудистых осложнений. Однако стремление к достижению идеальной компенсации СД
неизбежно влечет за собой высокий риск гипогликемических состояний, которые
могут дестабилизировать сердечнососудистую систему и нередко представляют
серьезную угрозу жизни у пожилых людей. У больных старческого возраста с низкой
ожидаемой продолжительностью жизни (менее 5 лет) и выраженными когнитивными
дисфункциями основной целью лечения является устранение или облегчение
симптомов гипергликемии и предупреждение развития гипогликемических
реакций, что достигается при менее строгом контроле уровня глюкозы крови (табл.
1). Безусловно, эти рекомендации являются обобщенными, ориентировочными и должны
быть индивидуализированы для каждого больного в зависимости от его физического и
ментального статуса.
Лечение пожилых больных СД 2 типа представляет собой достаточно сложную
задачу, поскольку следует учитывать обилие сопутствующей патологии,
необходимость назначения множества лекарственных препаратов (полипрагмазия),
социальные факторы, низкий комплайнс.
Современные принципы лечения СД 2 типа в пожилом возрасте:
Диета + индивидуальные физические нагрузки с учетом состояния больного
Пероральные сахароснижающие препараты
Инсулин или комбинированная терапия.
При выборе того или иного препарата необходимо представлять, какой механизм
доминирует в развитии СД 2 типа у данного пожилого больного и помнить требования
к сахароснижающему препарату у этой сложной категории больных:
Минимальный риск гипогликемии
Отсутствие гепатотоксичности
Отсутствие нефротоксичности
Отсутствие потенциального негативного влияния на сердечно–сосудистую
систему
Отсутствие взаимодействия с другими препаратами
Удобство в применении (1–2 раза в сутки).
В полной мере этим требованиям отвечает препарат из группы сульфонилмочевины
гликлазид. Гликлазид относится к селективным производным
сульфонилмочевины, взаимодействует только со специфическими рецепторами
АТФзависимых калиевых каналов bклеток и не
взаимодействует с рецепторами на кардиомиоцитах и клетках эндотелия. Это
свойство позволяет избежать негативного влияния на сердечнососудистую систему,
что очень важно для пожилого больного. Препарат медленно высвобождается в
кровоток (максимальная концентрация препарата отмечается в дневное время,
соответствуя постпрандиальной гипергликемии) снижает активность окислительного
стресса.
Особенности антигипертензивной терапии
Факторами риска быстрого развития и прогрессирования атеросклероза у больных
СД являются не только гипергликемия, но и в большей степени артериальная
гипертония (АГ) и дислипидемия.
С возрастом происходит значительное увеличение частоты АГ. В возрасте 60 лет
около 60% мужчин и 70% женщин страдают АГ. В возрасте 80 лет распространенность
АГ составляет 80%. Практически каждый второй пожилой больной имеет
повышенные цифры АД к моменту выявления сахарного диабета. АГ является
основным фактором риска развития сердечнососудистых осложнений инсульта, ИБС и
др. Общая смертность и смертность от сердечнососудистых заболеваний у лиц СД с
АГ повышается в 57 раз.
Исследование UKPDS убедительно показало необходимость
эффективного контроля АД у больных СД 2 типа и АГ (независимо от возраста).
Активная антигипертензивная терапия снизила риск микро и макрососудистых
осложнений (на 37% и 34% соответственно). Особенно показательно снижение риска
инсульта на 44%. Отмечено также снижение общей смертности и частоты инфаркта
миокарда, хотя эти показатели не достигли статистической значимости.
Для лиц пожилого возраста, помимо увеличения распространенности АГ,
характерен плохой контроль АД, сочетание с другими факторами риска
сердечнососудистых осложнений, определенные проблемы с подбором
антигипертензивной терапии. Эти особенности во многом определяются
патогенетическими механизмами формирования и прогрессирования АГ у пожилых
больных.
Установлено, что у лиц пожилого возраста повышается уровень систолического АД,
тогда как уровень диастолического не изменяется и даже имеет тенденцию к
снижению. Около 80% пожилых больных АГ имеют изолированную систолическую АГ (ИСАГ).
Более того, у части пациентов происходит трансформация систолодиастолической АГ,
дебютировавшей в среднем возрасте, в ИСАГ. Этот процесс обусловлен возрастным
снижением растяжимости крупных артерий, что приводит к меньшему изменению объему
аорты и крупных артерий в ответ на изменение давления. Вследствие повышения
скорости распространения пульсовой волны, возникающего изза снижения
растяжимости аорты, увеличивается систолическое и снижается диастолическое АД.
Еще одна патогенетическая особенность АД у лиц пожилого возраста
повышенная чувствительность к натрию по сравнению с пациентами среднего возраста.
Поэтому у пожилых больных АГ назначение низкосолевой диеты и диуретиков ведет к
более выраженному снижению АД.
Кроме того, пациентам пожилого возраста присуща ортостатическая гипотония (резкое
падение АД при переходе больного из положения лежа в положение сидя или стоя), к
развитию которой приводит сниженная барорефлекторная активность.
Таким образом, особенности патогенетических механизмов формирования и
прогрессирования АГ у пожилых пациентов требуют дифференцированного подбора
антигипертензивной терапии.
При каком уровне АД необходимо начинать лечение? В 1997 году VI
совещание Объединенного Национального Комитета США по диагностике, профилактике
и лечению АГ рекомендовало для больных СД считать критическим уровнем АД для
всех возрастных групп систолическое АД>130 мм рт.ст. и диастолическое АД>85 мм
рт.ст., а для больных с почечной недостаточностью 125 и 75 мм рт.ст.
соответственно.
До какого уровня безопасно снижать систолическое и диастолическое АД?
Завершившееся в 1997 году крупное исследование ォНОТサ, включавшее
19000 больных (из них 1500 больные СД с АГ), показало, что оптимальный уровень
диастолического АД, при котором отмечалось наименьшее число сердечнососудистых
катастроф, соответствовал 83 мм рт.ст. Снижение АД до этого уровня
сопровождалось уменьшением риска развития сердечнососудистых заболеваний почти
на 50%. Более того, даже более значимое снижение диастолического АД у лиц с ИБС
не сопровождалось повышением смертности этих больных, что не подтвердило наличия
Jобразной зависимости между низким уровнем диастолического АД и смертностью от
ИБС.
У пожилых больных с распространенным атеросклерозом и наличием стеноза сонных
интракраниальных артерий соблюдение этих рекомендаций вызывает определенные
опасения в отношении возможности нарушения перфузии сосудов головного мозга.
Несмотря на отсутствие официальных данных о том, что снижение АД до уровня
130/85 мм рт.ст. и ниже сопровождается увеличением риска цереброваскулярных
осложнений у этих больных, снижение АД у лиц пожилого возраста все же должно
быть постепенным и осторожным. При назначении антигипертензивной терапии
пожилым людям необходимо соблюдать следующие правила:
подбор терапии с учетом значений АД в положении стоя, сидя, лежа;
начинать терапию с малых доз;
увеличивать дозы препаратов постепенно, с большими интервалами;
достигать целевого уровня АД крайне постепенно (от нескольких месяцев –
до года).
Какой группе антигипертензивных средств следует отдать предпочтение у больных
СД 2 типа пожилого возраста? Согласно
рекомендациям ВОЗ (1999 г.) препаратами выбора для лечения АГ у пожилых больных,
в том числе с ИСАГ, являются диуретики. В ряде многоцентровых
исследований (SHEP, SystEur, MRC, STOP Hypertension) доказана способность
диуретиков снижать риск развития осложнений у пожилых пациентов с АГ. Так, риск
инсульта уменьшился на 3147%, ИБС на 1344%, сердечной недостаточности на 4851%.
Кроме того, диуретики самый дешевый класс антигипертензивных препаратов. Однако
не все группы диуретиков одинаково безопасны и эффективны у больных СД. В
лечении АГ у больных СД пожилого возраста предпочтение отдается тиазидам и новым
тиазидоподобным препаратам.
Долгое время назначение тиазидов вызывало опасения у больных СД вследствие их
диабетогенного эффекта. Однако многоцентровые контролируемые исследования
показали абсолютную безопасность и высокую эффективность низких доз тиазидов
( Источник: http://medinfa.ru |