Е.А. Чумаева, В.Г. Осадчих Офтальмологическое отделение ЦГБ, Подольск Systemic influens of some extracorporal methods in treatment of patients with diabetes E.A. Chumaeva, V.G. Osadchih Authors studied influence of plasmapheresis on the condition of patients with diabetes and diabetic retinopathy. 52 patients were examined. After the course of complex therapy the improving of eyeground condition and visus increasing was fixed.   Сахарный диабет (СД) 2 типа является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 135 млн. больных СД, из них 90% имеют СД 2 типа. К 2025 году (расчеты экспертов ВОЗ) число больных СД возрастет до 300 млн. человек. Согласно данным Центра профилактической медицины РФ распространенность СД колеблется от 7,5 до 36 на 1000 населения. Эпидемиологические исследования научной группы под руководством профессора Либман Е.С. выявили в России приблизительно 10 млн. больных СД. К поздним микрососудистым осложнениям сахарного диабета среди других относится диабетическая ретинопатия (ДР), которая достаточно часто приводит к слабовидению и слепоте и, как следствие, к инвалидности. Несмотря на несомненные успехи в изучении патогенеза ДР, до сих пор не найдено метода, методики или лекарственного препарата, способного излечить ДР. Установлено, что при СД патологически изменяются гемореологические и гемоагрегационные свойства крови и регионарной гемодинамики. Микроциркуляторное русло глаза представляет собой функциональную подсистему, которая, с одной стороны – часть специфической биосистемы органа зрения, а с другой – часть общей системы кровообращения. Таким образом, открываются возможности в лечении ДР с позиций регуляции функционального состояния крови. Плазмаферез – метод хирургии крови, при помощи которого происходит экстракорпоральная детоксикация организма (по существу – адаптация и изменение состава крови с целью лечения больного). Всестороннее лечение, направленное не только на один орган, но и на весь организм в целом, позволяет ограничиться более редкими госпитализациями, что положительно сказывается на качестве жизни пациентов. Целью нашего исследования явилось изучение системного характера влияния плазмафереза в составе комплексной терапии на динамику процесса у больных СД, страдающих ДР. Под наблюдением находились 52 пациента с ДР разных стадий развития (классификация E.Kohner и M.Porta, 1991). Возраст больных – от 60 до 78 лет. Большинство (83%) составляли женщины. Ни одному из обследованных больных по разным причинам ранее не проводилась лазерная фотокоагуляция сетчатки. В 48 случаях (92,3%) ДР сочеталась с артериальной гипертензией, являющейся фактором риска развития ДР. Все наблюдаемые пациенты страдали ИНСД. Офтальмологическое обследование проводилось до и после лечения по стандартной методике и включало в себя: визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, в отдельных случаях – гониоскопию. Острота зрения наблюдаемых пациентов колебалась от светоощущения с правильной проекцией света до 0,01 у 4–х человек; от 0,02 до 0,05 – у 12–ти больных; от 0,05 до 0,1 – у 18–ти; от 0,2 до 0,6 – у 16–ти и равнялась 0,9–1,0 у двоих больных ДР. Остроту зрения определяли по таблице Сивцева. Внутриглазное давление у всех обследованных пациентов находилось в пределах нормы и колебалось от 16 до 23 мм рт.ст. Поле зрения на белый и красный цвет было сужено до трубчатого у 23,8% страдающих ДР, у остальных имелось концентрическое сужение на 5–7 и 10–15 градусов. У всех пациентов выявлено наличие катаракты различной степени зрелости, однако полностью зрелой катаракты не было ни у одного больного, глазное дно доступно офтальмоскопии. Кроме того, до и после лечения определяли следующие показатели крови: содержание глюкозы, количество эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, общий белок, фибриноген, фибринмономерные комплексы, гематокрит, время свертывания, общий холестерин, триглицериды, калий и натрий плазмы. Использовалась новая отечественная установка для непрерывного плазмафереза ПФ 0,5–04 производства ОАО «Биофизаппаратура». Для оценки эффективности комплексной терапии, кроме анализа динамики показателей крови, применяли новый метод – метод клиновидной дегидратации биологических жидкостей, как технически простой, не требующий больших экономических затрат и сложных технических приборов и в то же время позволяющий делать выводы о системном состоянии организма. Метод разработан группой ученых Российского НИИ геронтологии Минздрава России и Московского областного научно–исследовательского института им. М.Ф. Владимирского под руководством профессора Шабалина В.Н. и д.м.н. Шатохиной С.Н. (2001). Суть метода состоит в нанесении небольшой капли биологической жидкости (в нашем исследовании – плазмы и сыворотки крови больного ДР) на предметное стекло. После ее высыхания при определенных условиях получается сухая пленка – фация, в которой на микроскопическом уровне анализируются радиальные трещины, формирующие сектора фации, перпендикулярные трещины, ограничивающие отдельности, центры концентраций солей и белков – конкреции и некоторые другие формообразующие элементы. Причем высыхание капли на ровной поверхности предметного стекла происходит неравномерно, учитывая разную толщину капли в центре и на периферии, а также неодинаковое по своей величине действие онкотических и осмотических сил. Формообразование фации биологической жидкости зависит от тяжести патологического процесса в организме и меняется при его положительной или отрицательной динамике на системном уровне. Плазму и сыворотку брали у пациентов до плазмафереза, непосредственно после последнего сеанса и через 2 месяца после окончания лечения. В качестве консервативной медикаментозной терапии применяли гипогликемические препараты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, сосудорасширяющие средства, антиоксиданты, препараты, улучшающие обменные процессы в сетчатке, ферментные препараты, а также при необходимости гипотензивные и сердечные средства. Каждому из обследованных больных проводили плазмаферез с УФО крови (3–4 сеанса с интервалом в 2–3 дня). Экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови действует, как средство неспецифической иммунокоррекции, и поэтому сочетанное применение с плазмаферезом является патогенетически обоснованным. Результаты исследования. После проведения экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови отмечено улучшение общего состояния пациентов (что тоже немаловажно), хотя после первого сеанса плазмафереза многие больные жаловались на слабость, легкое головокружение. Однако эти симптомы проходили в течение 2–3 часов. Объективно выявлено у больных, страдающих непролиферативной стадией ДР, повышение остроты зрения: у 14–ти человек от 0,1 до 0,3; у 4–х пациентов – от 0,6 до 0,8 и у одного больного – от 0,9 до 1,0. Повышения остроты зрения среди больных с пролиферативной стадией ДР не зафиксировано, однако 29 (85%) пациентов этой категории отметили повышение четкости зрения, исчезновения или уменьшения «тумана», «мушек» перед глазами. Внутриглазное давление во всех случаях не имело тенденции к повышению. Поле зрения на белый цвет расширилось у 14% пациентов на 3–5%. На глазном дне мы наблюдали в 40,5% случаев уменьшение количества микрогеморрагий, расширение просвета артериол. У 8 (23,5%) пациентов с пролиферативной стадией ДР отмечено уменьшение в размерах ретинальных и преретинальных кровоизлияний, а также их «просветление». Гемореологические и гемоагрегационные показатели крови имели тенденцию к нормализации. Содержание глюкозы в крови снизилось у 83% пациентов. Кроме того, первоначально повышенные показатели холестерина, триглицеридов, фибриногена также характеризовались снижением. Ни у одного больного в процессе лечения не было зафиксировано гемолиза. Анализ изменений морфофункционального состава фаций сыворотки и плазмы крови наблюдаемых больных до и после проведения комплексного лечения показал следующее. У всех пациентов до лечения определялись системные изменения в фациях, касающиеся потери симметричности расположения основных элементов фации (трещин, отдельностей, конкреций и др.), нарушения их формы, полного отсутствия или появления патологических элементов. После лечения у больных с ДР произошла нормализация структур фации практически с окончанием последнего сеанса плазмафереза в 22% случаев, у остальных пациентов отмечена выраженная положительная динамика, то есть более радиальное расположение трещин в фации по сравнению с исходным состоянием, появление отдельностей, которых не было, более завершенный характер конкреций. У 6–ти пациентов через 2 месяца после курса комплексной терапии взяты плазма и сыворотка крови и проведен их морфофункциональный анализ методом клиновидной дегидратации. Выявлено сохранение достигнутой ранее нормализации формообразующих структур фаций сыворотки и плазмы крови данных конкретных пациентов, что указывает на стабилизацию гематоагрегационных и гемореологических характеристик крови. Выводы. Больные, поступившие на лечение в офтальмологическое отделение и имеющие показания для применения в комплексной терапии плазмафереза, фактически получают лечение системного характера с учетом сопутствующей патологии (гиперхолестеринемия, гиперфибринемия и др.). При включении в комплекс лечения плазмафереза отмечено сокращение количества кровоизлияний на глазном дне, уменьшение их размеров, расширение просвета артериол; качество жизни больных диабетической ретинопатией повышается, что имеет большое значение на данном этапе развития здравоохранения. Литература: 2. Гаврилов О.К., Гаврилов А.О. Коррекция агрегатного состояния крови методами гравитационной хирургии. –М., 1995.–162с. 3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. –М., 2001.–175с. 4. Либман Е.С. Современные задачи социальной офтальмологии.// VII Съезд офтальмологов России.– М., 2000.–Ч.2.– с.250. 5. Нестеров А.П. Диабетическая ретинопатия. // Русский медицинский журнал.– М., 2000.– Т.8.–№3–4.– с.3–8. 6. Смирнова О.М. Современные принципы терапии диабетической ретинопатии. // Диабетография.– М., 1998.– №12.– с.15–19. 7. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека.– М., 2001.– 303с. 8. Экгардт В.Ф. Диабетическая ретинопатия (патогенез, клиника и лечение). –Челябинск, 2001.– 99с. 9. World Health Organization. The World Health Report: Conquering suffering, enriching humanity.– Geneva: WHO, 1997. Опубликовано с разрешения администрации  Русского Медицинского Журнала.