Д.м.н. Д.Е. Шилин Профессор кафедры эндокринологии детского и подросткового возраста Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ ОПРЕДЕЛЕНИЕ. Склероз Менкеберга (синоним: кальцифицирующий склероз Менкеберга) [1] склероз склероз — макроангиопатия, развивающаяся преимущественно на фоне сахарного диабета [2] и заключающаяся в неатеросклеротическом поражении средних и крупных артерий нижних конечностей, реже – висцеральных сосудов (ренальных, коронарных и др.). РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ. Кальциноз стенок артерий нижних конечностей может обнаруживаться у людей с нормальным углеводным обменом, причем с возрастом его частота возрастает, и обнаруживается у лиц моложе 45 лет в 5% случаев, от 45 до 60 лет – у 16%, а у пожилых в возрасте старше 60 лет – у 37%. Однако у больных с сахарным диабетом кальциноз артерий нижних конечностей во всех возрастных группах выявляется, в среднем, в 3 раза чаще: соответственно у 15%, 53% и 100%. Так, у женщин, больных сахарным диабетом, cклероз Менкеберга удается установить в 4,5 раза, а у мужчин - в 1,8 раза чаще, чем у лиц соответствующего возраста и пола, не страдающих диабетом. При этом у мужчин склероз Менкеберга протекает значительно тяжелее и приводит к серьезным осложнениям – вплоть до гангрены. Наиболее выраженные изменения обнаруживаются у мужчин старше 80 лет с длительностью сахарного диабета более 10 лет. У больных с гангреной нижней конечности на фоне сахарного диабета cклероз Менкеберга выявляется практически всегда. Тип сахарного диабета существенного влияния на формирование склероза Менкеберга не оказывает. ПАТОГЕНЕЗ. Механизм формирования склероза Менкеберга достаточно сложен. К факторам, повреждающим при сахарном диабете сосудистый эндотелий, относят накопление сорбитола, вызывающее набухание стенки артерии, фокальную гипертензию, гиперлипидемию и гипоксию. Гипоксия при некомпенсированном диабете имеет смешанный характер, поскольку транспорт кислорода нарушается на всех этапах – респираторном, гемическом, микроциркуляторном и, вероятно, на уровне утилизации в тканях (в связи с избыточным гликозилированием гемоглобина эритроцитов в условиях хронической гипергликемии). Принято считать, что в результате любого структурного или функционального повреждения эндотелия клеточные элементы крови (в частности, тромбоциты и моноциты / макрофаги) вступают на участке деструкции сосуда в патологическое взаимодействие с компонентами плазмы (в первую очередь, с липопротеидами), что приводит к миграции гладкомышечных клеток из средней оболочки артерии (медии) во внутреннюю (интиму) и к их последующей пролиферации. В процессе пролиферации миоцитов медии в ней самой и в интиме сосудов образуются новые соединительно-тканные компоненты, внутри- и внеклеточно в избыточном количестве накапливаются липиды, а также соли кальция. ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Патоморфологически склероз Менкеберга представляет собой кальциноз средней оболочки (media) артерий нижних конечностей на фоне ее утолщения и склероза в сочетании с другими проявлениями диабетической макро- и микроангипатии и нейропатией, формирующими синдром диабетической стопы. Само по себе обызвествление сосудистой стенки не нарушает проходимость артерий. До присоединения внутрисосудистого тромбоза кровоток в кальцифицированных артериях сохраняется, поэтому иногда даже при присоединении на артериях стопы может определяться пульсация. Но в результате обызвествления сосудистая стенка теряет эластичность, становится ригидной, теряет способность к сокращению и дилатации, что резко снижает адаптационные способности в системе кровообращения конечностей, а поражение артерий мелкого калибра препятствует развитию кровотока по коллатералям. На последующих этапах к этому неизбежно присоединяются явления вторичной окклюзии магистральных сосудов липидно-фиброзными атеросклеротическими бляшками и развивается недостаточность кровообращения, отмечаемая сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Склероз Менкеберга характеризуется дистальным типом поражения артерий нижних конечностей. Обызвествление имеет крупно-сегментарный и циркулярный характер. Артерии голени при склерозе Менкеберга подвергаются кальцинозу вдвое чаще, чем бедренные и подколенные. Сравнительно редко кальциноз возникает в межмышечных артериях и коллатералях. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. У пациентов с проявлениями диабетической стопы установить наличие склероза Менкеберга на основании только клинических признаков не представляется возможным. При опросе пациентов выявляется известная симптоматика диабетической макроангиопатии. Характерны жалобы на боли в ногах, парестезии, ощущение жжения или зябкости, повышенную утомляемость при ходьбе, судороги в икроножных мышцах, перемежающуюся хромоту. Постоянство и выраженность этих признаков зависят от стадии склероза. Наиболее тяжело склероз Менкеберга протекает у больных, имеющих сочетание сахарного диабета с артериальной гипертензией, а также при манифестной форме диабетической нейропатии. При наличии рентгенологических признаков склероза Менкеберга (см. ниже) в ¾ случаев определяются клинические симптомы облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Чаще всего склероз Менкеберга диагностируется у пациентов с запущенными стадиями диабетической стопы – при наличии трофических язв, гангрены, асептического некроза, вывихов, подвывихов, спонтанных переломов вследствие остеопороза. Сравнительный осмотр преимущественно пораженной и относительно менее пораженной конечностей позволяет выявить изменения окраски кожи, начальные формы атрофии подкожной клетчатки и мышц, дистрофию ногтей, выпадение волос на коже конечностей, трещины, язвы, некротические изменения. Осмотр конечностей рекомендуется проводить в положении больного лежа и стоя, т. к. при артериальной недостаточности перемена положения сопровождается изменением окраски кожи. Пальпаторно определяют пульсацию артерий: подколенной – в глубине подколенной ямки, задней большеберцовой – позади внутренней лодыжки большеберцовой кости и артерии тыла стопы – между I и II плюсневыми костями. Пульс исследуют одновременно на симметричных точках обеих конечностей и последовательно на протяжении сосудов – на их разных уровнях. ДИАГНОСТИКА. Самым достоверным способом диагностики склероза Менкеберга является рентгенография нижних конечностей, которую проводят в прямой и боковой проекциях. При этом на обзорном снимке удается проследить весь ход артериального русла ноги от уровня подколенной артерии и ниже, иногда вплоть до мелких артерий стопы. Плотность пораженной артерии на рентгенограмме может соответствовать плотности костной ткани. Отечественными исследователями в 1989 году впервые была предложена наиболее полная рентгенологическая классификация склероза Менкеберга по стадиям, учитывающим различную выраженность изменений сосудов стопы и голени в зависимости от длительности сахарного диабета (В.А. Горелышева и соавт., см. рисунок): 0 степень – отсутствие изменений (характерна для первого года заболевания); I степень – уплотнение стенок сосуда в виде начинающейся инкрустации солями кальция или линейной тени небольшой интенсивности (формируется со второго по пятый год существования болезни); II степень – кольцевидная тень в I межплюсневом промежутке на прямой рентгенограмме стопы, отображающая поперечное сечение кальцинированной глубокой подошвенной артерии (возникает на шестом-девятом году диабета); III степень – частичное обызвествление стенок артерий стопы и голени (в течение второго десятилетия заболевания); IV степень – обызвествление стенок сосудов в виде “струи дыма” (при стаже диабета 15-20 лет); V степень – резко выраженное обызвествление стенок сосудов в виде извитого плотного тяжа (“шнура”) с одновременным поражением более мелких ветвей (при существовании сахарного диабета более 20 лет). Авторами на большой группе больных установлена прямая корреляционная зависимость выраженности кальцификации сосудов от длительности сахарного диабета (r=+0,66; p<0.01). Тем не менее, хронологическая последовательность представленных событий достаточно условна – она во многом определяется течением (но не типом!) сахарного диабета: чем хуже компенсация углеводного обмена, чем более выражена и длительна хроническая гипергликемия, тем раньше следует ожидать наиболее грубые рентгенологические признаки сосудистых изменения, характерных для склероза Менкеберга. Поэтому совсем не случайно при сахарном диабете степень поражения стенок сосудов среднего калибра на нижних конечностях коррелирует с выраженностью диабетической ретинопатии, то есть с изменениями мелких сосудов сетчатки (r=+0,50; p<0.01). Наряду с этим показано, что параллельно степени кальцификации сосудов голеней и стоп наблюдается прогрессирование отека мягких тканей стопы (судя по их толщине на «мягких» рентгенограммах) и манифестация типичных клинико-рентгенологических признаков диабетической остеоартропатии. Таким образом, результаты прицельного рентгенологического обследования больных с патологией углеводного обмена позволяют признать склероз менкеберга распространенным осложнением сахарного диабета, своеобразным индикатором его тяжести, наличия специфических макро- и микроангиальных изменений и поражения опорно-двигательного аппарата. Кроме того, с помощью рентгенографии проводится дифференциальный диагноз склероза Менкеберга, для которого характерен дистальный тип обызвествления с преимущественным поражением артерий среднего калибра (подколенных сосудов и сосудов голени), с облитерирующим атеросклерозом, при котором в патологический процесс вовлекаются также проксимальные (бедренные) артерии. В отличие от сегментарной и локальной облитерации артерий у лиц, не страдающих сахарным диабетом, для больных с диабетическими макроангиопатиями характерна «продольная» облитерация всей пораженной артерии. Особенностью склероза Менкеберга является также слабое развитие или полное отсутствие коллатералей, которые интенсивно развиваются при облитерации сосуда у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Для выявления нарушений гемодинамики при склерозе Менкеберга рекомендуется проведение функциональных проб. Проба Самюэлса позволяет установить относительно ранние стадии нарушений артериального кровотока в конечности: при сгибании-разгибании стоп (в положении больного лежа на спине с приподнятыми и слегка согнутыми в коленнных суставах ногами) они через 5-10 секунд бледнеют, раньше устает более пораженная конечность. Положительная проба Оппеля выявляется на более поздних стадиях заболевания – при возникновении атонии периферических отделов сосудов: при поднятии пораженной конечности горизонтально лежащего пациента на 40-50 см над уровнем постели кожа стопы бледнеет, а при опускании ноги ниже кровати появляется неравномерный акроцианоз. Более объективную оценку состояния сосудистого русла удается получить с помощью сфигмографии (при склерозе Менкеберга скорость распространения пульсовой волны повышена, дополнительные волны сглажены), реовазографии (изменения в артериях пораженной конечности по спастическому, атоническому и спастико-атоническому типу), реовазографических проб (постуральной, нитроглицериновой, велоэргометрической), ангиографии и т.п. Артериография нижних конечностей позволяет документально подтвердить наличие окклюзии сосуда при склерозе Менкеберга и установить ее уровень, а также оценить состояние коллатералей. ЛЕЧЕНИЕ. Лечение проводят по общим правилам ведения больных с синдромом диабетической стопы. Оно включает комплекс обще-оздоровительных мероприятий, физиотерапевтических процедур и комбинированное непрерывное медикаментозное лечение (витаминотерапию, прием липотропных и гиполипидемических средств, назначение плазмозамещающих растворов, ангиопротекторов, сосудорасширяющих препаратов, ингибиторов альдозоредуктазы, антиоксидантов / антигипоксантов, анаболических стероидов, гепаринотерапию). Применение тех или иных препаратов, их сочетание и последовательность приема определяются лечащим врачом на основании локализации и стадии кальциноза. Кроме того, больной должен соблюдать диету; необходимы нормализация АД, массы тела, компенсация сахарного диабета, лечение диабетической нейропатии, коррекция гиперлипидемии, снижение физических нагрузок. Категорически запрещается курение. При облитерации сосудов лечение может быть оперативным (реконструктивные операции). Ампутация конечности по поводу гангрены, как правило, не приводит к стабилизации процесса, и в течение последующего года развивается гангрена другой конечности. Основным условием успеха лечения остается достижение стойкой компенсации сахарного диабета и проведение повторных курсов комплексной терапии 2-3 раза в год. Библиография 1. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Сахарный диабет, Кишинев: Штиинца, 1983, 199 с. 2. Глезер М.Г., Москаленко Н.П. Изменения в системе кровообращения при сахарном диабете: Научный обзор. М.: ВНИИМИ, 1983, 64 с. 3. Горелышева В.А., Бухман А.И., Смирнова О.М., Арбузова М.И. Клинико-рентгенологическая характеристика мягких тканей нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Проблемы эндокринологии, 1989, Т. 35, №6, С. 15-20. 4. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. Киев: Здоров’я, 1989, 288 с. 5. Сахарный диабет. Доклад исследовательской группы ВОЗ. М. (пер. с англ.), 1987, 125 с. 6. Edmonds M.E., Morrison N., Laws J.W., Watkins P.J. Medial arterial calcification and diabetic neuropathy. Brit. Med. J. – 1982; 284: 928-930. 7. Lachman A.S., Spray T.L., Kerwin D.M., Shugoll G.I., Roberts W.C. Medial calcinosis of Monckeberg. A review of the problem and a description of a patient with involvement of peripheral, visceral and coronary arteries. Am. J. Med. - 1977 Oct; 63(4): 615-622. 8. Podhaisky H., Amthor A., Hansgen K., Preuss E.G., Sternitzky R. Doppler-sonographische Befunde bei rontgenologisch objektivierter Mediasklerose im Extremitatenbereich. Z. Gesamte Inn. Med. - 1979 Apr 15; 34(8): 213-6. 9. Reinhardt K. Nierenarterienverkalkung bei einer Diabetikerin mit Monckeberg-Sklerose. Fortschr. Geb. Rontgenstr. Nuklearmed. - 1973 Sep; 119(3): 363-366. 10. Hafner J. Uremic small-artery disease with medial calcification and intimal hyperplasia (so-called calciphylaxis): a complication of chronic renal failure and benefit from parathyroidectomy. - J. Am. Acad. Dermatol. - 1995 Dec; 33(6): 954-962. 11. Ferreira F.M., Santos E., Carvalbo A., Pires J. Correlacoes clinicas da mediocalcinose de Monckeberg na diabetes mellitus. - Acta Med Port - 1981 Jul-Aug; 3(4): 267-279. 12. Bariani L. Monckebergs mediocalcinosis associated with Raynauds phenomenon. - Minerva Med. - 1983 Jun 16; 74(25): 1473-1477. -------------------------------------------------------------------------------- [1] J.G. Mönckeberg (1877-1925) – немецкий патологоанатом, впервые описавший морфологические изменения в средней оболочке артерий в виде кальциноза [Virchows Arch. (Pathol. Anat.), 1903, Bd. 171., S. 141-167]. [2] Первое описание склероза Менкеберга при сахарном диабете было опубликовано Bowen B.D., Koenig E.C. et Viele A. [Bulletin of the Buffalo General Hospital, 1924, Vol. 2, P. 35-41].