А. С. Ермолов, А. В. Чжао, С. Г. Мусселиус, В. Б. Хватов, И. Е.
Галанкина, Л. Н. Зимина, Е. Н. Кобзева, М. А. Годков, С. В. Журавель, В. А.
Гуляев, К. Р. Джаграев, А. О. Чугунов, О. И. Андрейцева, И. В. Погребниченко, М.
С. Новрузбеков, Н. К. Кузнецова, К. Н. Луцык, А. В. Козлова, Л. В. Донова
Отделение трансплантации печени Научно-исследовательского института скорой
помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
История трансплантации печени уходит корнями в ХХ век, когда эксперименты
российского ученого-физиолога В.П. Демихова в 1948 г. [1] и американского
хирурга C.S. Welch в 1955 г. [5] явились основой внедрения этой уникальной
операции в клиническую практику.
Первая трансплантация печени у человека была осуществлена в 1963 г. T.E. Starzl
и соавт. в г. Денвере (США) [4]. В 1967 г. в Великобритании в г. Кембридже был
открыт первый в Европе и второй в мире центр по пересадке печени, который
возглавил R. Calne.
Однако, несмотря на скептическое отношение многих врачей и официальных властей к
этой операции ввиду ее высокой дороговизны, летальности в годы внедрения
трансплантации печени, она постепенно завоевала право на существование как
единственный эффективный метод лечения пациентов с терминальными поражениями
печени различной этиологии. С открытием циклоспорина А [2] ее результаты стали
прогрессивно улучшаться.
Трансплантация печени, выйдя из категории экспериментальной операции, стала
широко внедряться в клиническую практику. С 1983 г. страховые компании США и
ряда европейских стран стали оплачивать эту операцию. Так был решен вопрос
финансирования программы пересадки печени.
В странах с государственной медициной (Великобритания, Италия) все
трансплантации финансируются из целевых бюджетных средств. Расчеты экономистов
еще в 1980 г. показали, что консервативное лечение пациента с хроническим
необратимым заболеванием печени обходится государству, а также страховым
компаниям значительно дороже, чем затраты на ее трансплантацию и последующее
поддерживающее лечение после этого вмешательства.
В настоящее время ежегодно в мире выполняются более 8000 трансплантаций печени.
Несмотря на такое большое количество операций, число больных в листе ожидания
неуклонно растет. По данным UNOS (организация, обобщающая сведения по
трансплантации органов и тканей), только в США на январь 2001 г. эту операцию
ожидал 16 861 человек.
Трансплантация печени позволила не только спасти жизнь, но и вернуть к
полноценной жизни десятки тысяч людей. Актуариальная продолжительность жизни в
течение 18 лет после трансплантации печени, по данным Питтсбургского института
трансплантации им. Томаса Старзла, составила 48% [3].
Впервые в мире экспериментальная трансплантация печени была выполнена в России
В.П. Демиховым. Однако в клиническую практику эта операция в нашей стране была
внедрена лишь в 1990 г. В настоящее время в России существуют только 4 центра,
где возможно подобное вмешательство. С 1990 г. в них было выполнено не более 70
трансплантаций печени. Причин для таких крайне неудовлетворительных показателей
много, о чем будет сказано ниже.
Потребность открытия отделения трансплантации печени в НИИ скорой помощи им. Н.
В. Склифосовского возникла давно. Это было связано с поступлением большого
количества пациентов с декомпенсированным циррозом печени различной этиологии в
отделение лечения острой печеночной недостаточности. Помочь таким пациентам
консервативными мероприятиями нельзя и надеяться на благоприятный исход можно
только в случае выполнения трансплантации печени. По данным аутопсий,
выполненных в нашем институте в последние 5 лет, 2,5% умерших пациентов погибли
от цирроза печени и его осложнений.
Целью данной статьи является отражение первого опыта пересадки
печени с точки зрения специфических для России проблем, касающихся
трансплантации органов и тканей.
Материал и методы исследования
В работе отражены организационные мероприятия, которые были выполнены до
внедрения трансплантации печени в клинику, порядок обследования 15 больных,
фамилии которых были внесены в лист ожидания, а также приведено описание 2
случаев трансплантации печени в клинике.
Обсуждение результатов исследования
Отделение трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского было
сформировано в марте 2000 г.
Внедрение в практику трансплантации печени потребовало многосторонней
организационной и практической подготовки, координации деятельности вновь
открытого отделения со смежными службами, городским центром органного донорства.
Был обобщен опыт работы отечественных и зарубежных центров трансплантации.
До внедрения трансплантации печени в клинику нами выполнены 30 ортотопических
аллотрансплантаций печени в эксперименте на собаках. При этом была достигнута
5-дневная выживаемость лабораторных животных без проведения иммуносупрессии. В
эксперименте были отработаны вопросы мультиорганного забора и консервации
органов, координации действий всего персонала, а также вено-венозного обходного
шунтирования и интраоперационного инвазивного мониторинга.
Параллельно с экспериментальной и организационной работой обследовали пациентов
для постановки их фамилий в лист ожидания трансплантации печени. В результате
обследования в лист ожидания были внесены фамилии 15 пациентов с диффузными
заболеваниями печени (табл. 1).
Помимо рутинных лабораторных тестов проводились вирусологическое и
бактериологическое исследования, радиоизотопное исследование печени и почек,
комплексное ультразвуковое исследование, компьютерная томография, оценка
функциональных резервов печени по уровню деградации лидокаина (MEGX-тест).
Показаниями к операции явились терминальные стадии диффузных болезней печени с
неблагоприятным прогнозом для жизни, а также связанные с ними значительное
снижение качества жизни и потеря трудоспособности. Противопоказаниями к операции
считали цирроз печени, обусловленный вирусным гепатитом В (HВV) с репликацией
HBV-ДНК (по данным полимеразной цепной реакции), злокачественные поражения
печени с внепеченочным распространением, внепеченочный сепсис, тяжелые
некорригируемые нарушения функций легких и сердечно-сосудистой системы, активный
алкоголизм, отсутствие у пациента осознания серьезности собственного заболевания
и необходимости оперативного вмешательства.
Так, из 17 больных, обратившихся в отделение, 2 было отказано в записи их
фамилий в лист ожидания ввиду противопоказаний. Одному пациенту был назначен
курс терапии ламивудином в связи с репликацией HВV.
Длительность ожидания трансплантации составила от 13 до 74 нед в момент
написания статьи (ноябрь 2001 г. - Ред.). Срок ожидания оперативного
вмешательства у 2 оперированных больных составил 31 нед у первого больного и 17
нед у второй пациентки. Четверо пациентов ожидают операцию.
Двое больных циррозом печени в возрасте 32 и 34 лет, отказавшихся от
предложенной им операции, погибли в результате желудочно-кишечного кровотечения
из варикозно расширенных вен пищевода. О судьбе одной пациентки, отказавшейся от
вмешательства, врачам отделения ничего не известно в связи со сменой ею места
жительства. Не дождавшись операции согласно листу ожидания, умерли еще 5 больных
(табл. 1).
Таблица 1. Характеристика 15 пациентов, включенных в лист ожидания
трансплантации печени
Инициал фами-
лии |
Возраст, лет |
Пол |
Группа крови,
Rh-фактор |
Билирубин,
мкмоль/л |
Диагноз |
Kласс неотлож-
ности* |
Результаты
вирусоло-
гического иссле-
дования |
Исход |
Т. |
50 |
Жен. |
0(I) Rh+ |
27 |
ПБЦ |
4 |
HBs отр., HCV
пол. |
Ожидание |
Б. |
41 |
Жен. |
0(I) Rh- |
19 |
ПБЦ |
4 |
HBs отр., HCV
отр. |
Отказ, умерла
- ЖКК |
И. |
46 |
Жен. |
АВ(IV) Rh+ |
550 |
ПБЦ |
3 |
HBs отр., HCV
отр. |
Умерла - ОППН |
Е. |
43 |
Жен. |
0(I) Rh+ |
118 |
ПБЦ |
3 |
HBs отр., HCV
отр. |
Отказ |
М. |
26 |
Муж. |
В(III) Rh+ |
21 |
PNC-C |
4 |
HBs отр., HCV
пол. |
Выполнена
трансплантация печени 18.09.00 |
Д. |
32 |
Муж. |
А(II) Rh- |
36 |
Алкогольный
цирроз |
3 |
HBs отр., HCV
отр. |
Умер - ЖKK |
Т. |
53 |
Жен. |
А(II) Rh- |
46 |
PNC-C |
3 |
HBs отр., HCV
пол. |
Умерла - ЖKK |
Д. |
49 |
Жен. |
А(II) Rh+ |
18,7 |
ПБЦ |
4 |
HBs отр., HCV
пол. |
Отказ |
С. |
42 |
Жен. |
0(I) Rh+ |
24,6 |
ПБЦ |
4 |
HBs отр., HCV
отр. |
Ожидание |
Л. |
34 |
Жен. |
А(II) Rh+ |
119 |
ПБЦ |
4 |
HBs отр., HCV
отр. |
Отказ, умерла
- ЖKK |
Л. |
39 |
Жен. |
0(I) Rh+ |
368 |
ПБЦ |
3 |
HBs отр., HCV
отр. |
Выполнена
трансплантация печени 18.11.00 |
С. |
43 |
Жен. |
А(II) Rh+ |
880 |
Алкогольный
цирроз |
2Б |
HBs отр., HCV
отр. |
Умерла - ОППН |
В. |
20 |
Муж. |
А(II) Rh- |
33 |
PNC-C |
4 |
HBs отр., HCV
пол. |
Ожидание |
Р. |
56 |
Жен. |
А(II) Rh- |
16,4 |
Алкогольный
цирроз |
3 |
HBs отр., HCV
отр. |
Ожидание |
К. |
52 |
Жен. |
0(I) Rh+ |
16 |
PNC-B |
3 |
HBs пол., HCV
отр. |
Умер - ЖKK |
Примечание: ПБЦ - первичный билиарный цирроз, ЖКК -
желудочно-кишечное кровотечение, ОППН - острая печеночно-почечная
недостаточность, отр. - отрицательный, пол. - положительный, PNC-C -
постнекротический цирроз в исходе гепатита С, PNC-B - постнекротический цирроз в
исходе гепатита В.
*Класс неотложности: 1 - критическое состояние (острая печеночная
недостаточность), 2А - нахождение в реанимации с хроническим заболеванием
печени, 2Б - постоянные госпитализации в отделение реанимации сроком не менее 5
дней, 3 - частые госпитализации в стационар, 4 - лечится амбулаторно.
Причиной летальных исходов в 3 случаях явилось кровотечение из варикозно
расширенных вен пищевода, в 2 - прогрессирующая печеночно-почечная
недостаточность, с которой не удалось справиться консервативными мероприятиями.
Все пациенты, фамилии которых вносились в лист ожидания, были подробно
информированы об особенностях операции трансплантации печени, ее риске,
состоянии данной проблемы в России, альтернативных вариантах лечения и возможных
осложнениях, а также специфике послеоперационного наблюдения и медикаментозной
терапии. После этого они давали письменное согласие на проведение анестезии,
оперативного вмешательства и необходимых инвазивных процедур как на этапе
обследования, так и после операции.
Доноры
Потенциальными донорами печени могут считаться пациенты с прогрессирующей,
несмотря на лечение, мозговой комой, вызванной несовместимой с жизнью
черепно-мозговой травмой, внутричерепным кровоизлиянием и реже - другими
причинами. Если у такого пациента диагностируется смерть мозга, он может быть
признан донором органов с соблюдением всех медицинских и юридических норм.
Противопоказанием к забору печени являются поражение печени различного генеза,
сопровождающееся выраженными нарушениями ее функции, злокачественные опухоли (за
исключением опухоли мозга), выраженные нарушения функции печени и гомеостаза,
диагностируемые на основании рутинных тестов (значительный подъем активности
цитолитических ферментов, гипербилирубинемия, гипернатриемия, гипоксемия),
некорригируемые нарушения центральной гемодинамики, например, АД ниже 80 мм рт.
ст. более 1 ч, необходимость введения допмина в дозах выше 10 мкг/(кг_мин).
Неблагоприятными факторами являются длительное нахождение пациента со смертью
мозга в палате интенсивной терапии, а также инфекционные осложнения (сепсис,
вирусная инфекция, пневмония и пр.). Для количественной оценки функциональных
резервов донорской печени обязательно проводили MEGX-тест.
Наряду с ультразвуковым и вирусологическим (HBsAg, HCV, цитомегаловирус, вирусы
иммунодефицита человека, Эпштейна - Барра, простого герпеса, реакция Вассермана)
исследованиями печени, а также лабораторными исследованиями ее функциональных
резервов обязательно проводили срочное гистологическое исследование печени
донора. Из 14 потенциальных доноров печени с установленным диагнозом смерти
мозга только у 5 (35,7±13,3%) оказалось возможным использование печени для
трансплантации.
Несмотря на благоприятные результаты визуальной оценки донорской печени,
печеночные трансплантаты имели гистологические признаки гипоксии части
гепатоцитов, а также нарушения микроциркуляции, проявлявшиеся "запустеванием"
части синусоидов.
При ретроспективной количественной оценке были выявлены исчезновение гликогена и
отек цитоплазмы у 40% гепатоцитов и мелкокапельное ожирение у около 30%
печеночных клеток. Указанные дистрофические изменения гепатоцитов являются
обратимыми. Наиболее выраженными эти изменения были в субкапсулярной зоне. У
второго донора дополнительно к описанным изменениям имелась очаговая
лимфоклеточная инфильтрация вокруг портальных триад.
Первые трансплантации
В статье приведена информация о 2 трансплантациях печени (табл. 1). В настоящий
момент мы уже выполнили 5 ортотопических аллотрансплантаций трупной печени. Оба
пациента были вызваны из дома непосредственно в день операции. Краткосрочная
предоперационная подготовка включала гигиенические мероприятия общего характера
(душ с антисептическим мылом, туалет полости рта, бритье), селективную
деконтаминацию кишечника (нистатин - 200 0000 ЕД, гентамицин - 80 мг) и
механическую его очистку, а также премедикацию реланиумом.
Сразу же после визуальной оценки печени во время операции на доноре и принятия
окончательного решения о годности трансплантата (по результатам срочного
гистологического исследования) реципиенты направлялись в операционную.
Визуальными критериями отбора трансплантата явились цвет печени, ее эластичность
и размеры. Гистологическим критерием пригодности донорского органа служило
наличие или отсутствие признаков тяжелой жировой дистрофии. Коричневый цвет
печени, мягкий эластичный острый ее край, отсутствие выраженного отека,
признаков активного гепатита и тяжелого жирового гепатоза (более 50% гепатоцитов),
по данным гистологического исследования, позволили нам использовать донорские
органы для трансплантации.
Операции выполнены в условиях общей анестезии (форан - фентанил в режиме
low-flow, релаксация тракриумом). Осуществляли непрерывный мониторинг ЭКГ,
частоту сердечных сокращений, пульсоксиметрии, капнографии, температуры тела. С
целью инвазивного контроля параметров центральной гемодинамики в легочную
артерию устанавливали плавающий катетер Свана-Ганса (Swan-Gans).
Катетеризировали лучевую артерию для измерения прямого АД. До начала проведения
индукции в анестезию внутривенно вводили циклоспорин А (1 мг/кг), квамател и
осуществляли антибиотикопрофилактику клафораном и метронидазолом.
До выполнения лапаротомии в левой подмышечной и левой паховой областях
предварительно выделяли v. axillaris и v. saphena magna для последующего
обходного вено-венозного шунтирования. Ортотопическую трансплантацию печени
выполняли из стандартного поперечного лапаротомного доступа с вертикальным
расширением по белой линии живота до мечевидного отростка с его иссечением.
После ревизии брюшной полости последовательно препарировали, перевязывали и
пересекали общий желчный проток в супрадуоденальной части, правую и левую
печеночные артерии. Непосредственно перед пересечением ствола воротной вены
катетеризировали выделенные ранее подмышечную и большую подкожную вены
специальными армированными трубками 16 Fr и 18 Fr. Воротную вену после ее
пересечения катетеризировали армированной трубкой 28 Fr. С этого момента
приступали к обходному вено-венозному байпассу.
Выполнение стандартной ортотопической трансплантации печени в условиях байпасса
позволяет нивелировать значительные сдвиги в центральной гемодинамике на этапе
агепатического периода. Кроме того, обходное шунтирование значительно снижает
интраоперационную кровопотерю благодаря разгрузке системы воротной вены и
снижению кровенаполнения в портокавальных анастомозах, развившихся в результате
портальной гипертензии.
В условиях байпасса складываются благоприятные условия для безопасной
мобилизации печени путем рассечения серповидной, треугольных и венечных связок,
выделения над- и подпеченочного отделов нижней полой вены. После наложения
зажима Сатинского на подпеченочный и зажима Klintmalmа на надпеченочный отделы
нижней полой вены выполняли гепатэктомию. В обоих случаях значимых изменений в
гемодинамике не отмечалось.
После гепатэктомии осуществляли тщательный гемостаз ложа печени, после чего
донорскую печень извлекали из консервирующего раствора НТК ("Кустодиол").
Над- и подпеченочные отделы нижней полой вены сшивали обвивным непрерывным швом
с использованием пролена 4-0. После отмывания печени 500 мл 10% раствора
альбумина воротную вену сшивали непрерывным швом с использованием пролена 5-0,
печеночную артерию - непрерывным обвивным швом проленом 7-0.
Реперфузию печени осуществляли по завершении всех венозных анастомозов после
последовательного снятия Г-образного сосудистого зажима с воротной вены, зажимов
Klintmalmа и Сатинского с нижней полой вены. В течение 15-20 мин печень
постепенно приобретала нормальную окраску и начинала продуцировать светлую
вязкую желчь. Интенсивность ее поступления была выше у второй пациентки.
Перед реперфузией внутривенно вводили 1000 мг метилпреднизолона. Артериальный
анастомоз накладывали только по достижении уверенного гемостаза. Через 30 мин
после реперфузии у обоих больных появились сгустки крови в операционном поле,
что являлось надежным показателем начала функции трансплантата. Активированное
время свертывания при этом составило 245 с у первого пациента и 171 с у второго.
Билиарная реконструкция после предварительной холецистэктомии на донорской
печени в обоих случаях выполнена в варианте гепатикоеюностомии на отключенной по
Ру петле тощей кишки. Желчные пути не дренировали.
После тщательного гемостаза и промывания брюшной полости раствором амфотерицина
В (5 мг на каждые 1000 мл физиологического раствора) брюшную полость дренировали
3 полихлорвиниловыми трубками и ушивали наглухо. Детали оперативного
вмешательства и анестезиологического пособия отражены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели, влияющие на течение послеоперационного периода
Ортотопическая аллотрансплантация печени |
Продолжительность |
Общий объем кровотока по шунту, мл/мин |
операции |
холодовой ишемии трансплантата |
агепатического периода |
времени обходного шунтирования |
1-я |
15 ч |
8 ч 52 мин |
2 ч 50 мин |
3 ч 50 мин |
1800 |
2-я |
16 ч |
9 ч 30 мин |
2 ч 35мин |
5 ч |
1300 |
Во время операции использовали аппарат cell-saver для возврата крови в
сосудистое русло пациента. Больных согревали с помощью термоматраца и
термообдува верхней половины туловища. Температура тела у пациентов после
включения донорской печени в кровоток снижалась на 1° С: 33,8° С у первого
реципиента и 34,4° С у второго и к моменту завершения операции составила 36,0° С
и 36,6° С соответственно. Поддержание температуры тела в пределах 35-36° С
крайне важно, потому что снижается риск развития труднокорригируемых нарушений
сердечного ритма и в системе гемокоагуляции.
Повторное морфологическое исследование трансплантата проводили перед ушиванием
брюшной полости. Оно помогло выявить изменения в печени, возникшие на
предшествующих этапах. В обоих случаях выявлены очаги некроза вследствие
ишемического повреждения. У первого пациента имелся коагуляционный некроз 50%
гепатоцитов в субкапсулярной зоне, у второго - колликвационный некроз 40%
гепатоцитов.
При морфологическом исследовании удаленной печени реципиентов выявлены тяжелые
структурные изменения: у первого пациента на фоне макромикронодулярного цирроза
- гепатоцеллюлярный рак без инфильтративного роста, у второго - первичный
билиарный цирроз (сочетался с цитомегаловирусным гепатитом).
Оба пациента пришли в сознание в ближайшие часы после трансплантации печени и
были экстубированы соответственно через 12 и 6 ч после операции.
Послеоперационную иммуносупрессию проводили по 3-компонентной схеме: циклоспорин
А (сандиммун неорал) внутривенно 1 мг/(кг_сут), азатиоприн 3 мг/(кг_сут),
пульс-терапия метилпреднизолоном начиная с 200 мг/сут с постепенным снижением
дозы до 15 мг/сут.
Дозирование циклоспорина А уточняли с учетом его утренней 12-часовой
концентрации в крови, а также почасового диуреза; придерживались терапевтических
его концентраций в крови от 160 до 220 нг/мл (по данным моноклонального
иммунофлюоресцентного анализа на аппарате TDX).
В соответствии с протоколом в послеоперационный период продолжали селективную
деконтаминацию кишечника, антибиотикотерапию, профилактику возникновения острых
язв желудочно-кишечного тракта, переливать коллоиды и кристаллоиды по 5-8
мл/(кг_ч) с учетом центрального венозного давления, показателей центральной
гемодинамики, гемокоагуляции и данных рентгенографии органов грудной клетки.
Катетер Swan-Gans удален у обоих больных на следующий день после вмешательства.
Особое внимание уделяли раннему энтеральному питанию, адекватному восполнению
энергетических потерь (не менее 1500 ккал/сут) и ранней активизации пациентов
после операции. С появлением перистальтики переводили пациентов на пероральный
прием циклоспорина А (в варианте сандиммуна неорала) из расчета 5-10 мг/(кг_сут).
Послеоперационный период у первого больного осложнился печеночно-почечной
недостаточностью и желудочно-кишечным кровотечением из острых язв в результате
позднего восстановления функции донорской печени, что коррелировало с данными
гистологического исследования в моменты забора печени и окончания операции.
Кроме того, на 8-е сутки после операции была выполнена релапаротомия с санацией
брюшной полости в связи с истечением желчи в свободную брюшную полость из зоны
гепатикоеюно-анастомоза (несостоятельность анастомоза отсутствовала).
Во время операции был взят биоптат печени, результаты исследования которого
свидетельствовали о реакции отторжения легкой степени: умеренная диффузная
лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов без проникновения ее в печеночные
дольки. Лимфоидно-клеточная инфильтрация распространялась на единичные желчные
протоки и не затрагивала сосуды.
Структурное состояние гепатоцитов было неоднородным. У большинства из них,
особенно в периферических отделах долек, имелись признаки внутриклеточной
регенерации. Другие гепатоциты - в центральных отделах долек и субкапсулярно -
находились в состоянии коагуляционного некроза определенной давности с
макрофагальной и фибробластической реакцией вокруг.
В связи с тяжелой печеночно-почечной недостаточностью (билирубин - 404 мкмоль/л,
креатинин - 284 мкмоль/л, мочевина - 48 ммоль/л, аммиак - 160 мкмоль/л ) и
печеночной энцефалопатией II степени больному провели 3 сеанса плазмафереза и 4
продленные вено-венозные гемодиафильтрации.
У второй больной на 8-е сутки после операции также был эпизод тяжелого
кровотечения из нижних отделов желудочно-кишечного тракта с падением уровня
гемоглобина с 98 до 56 г/л, что потребовало гемотрансфузии и переливания
свежезамороженной плазмы. Кровотечение было остановлено консервативными
мероприятиями. В остальном послеоперационный период протекал благоприятно.
Следует подчеркнуть, что после операции проводили регулярный мониторинг:
бактериологический (посевы мочи, мокроты, смывов из дренажей) и вирусологический
(определение антител, полимеразная цепная реакция на цитомегаловирус, вирусы
гепатита, Эпштейна - Барра и простого герпеса).
В связи с высокими титрами антител к цитомегаловирусу у пациентки с первичным
билиарным циррозом после трансплантации печени в течение 21 дня провели курс
терапии ганцикловиром (800 мг/сут). Двукратное исследование на репликацию
цитомегаловируса в процессе лечения оказалось отрицательным.
Оба пациента на 87-е и 34-е сутки в удовлетворительном состоянии выписаны под
амбулаторное наблюдение.
Еженедельное динамическое наблюдение заключалось в регулярном контроле уровня
циклоспорина в крови, биохимических показателей, а также ежемесячном
ультразвуковом и рентгенологическом исследованиях. Больные получили подробную
информацию о режиме питания, схемах приема медикаментов и графиках амбулаторных
посещений.
Дискуссия
Число больных с диффузными поражениями печени с исходом в цирроз неуклонно
возрастает, что связано в первую очередь с ростом количества больных вирусными
гепатитами В и С. Так, заболеваемость гепатитом С в Москве в 1998 г. составила
21,19 на 100 тыс. населения, а в 1999 г. - 45,1. Ежегодная потребность в
трансплантации печени составляет 10-20 на 1 млн населения.
Таким образом, только в Москве ежегодно появляется до 100 новых пациентов с
терминальными поражениями печени, которым показана трансплантация. В то же время
за 10-летний период в 4 центрах выполнено немногим больше 60 трансплантаций
печени. Очевидно, что необходимость решения этой проблемы не требует
доказательств.
К сожалению, до сих пор противников трансплантации печени в России, даже у
врачей, больше, чем сторонников. И это, несмотря на то что данная операция
признана во всем цивилизованном мире эффективной и единственной мерой лечения
многих заболеваний печени, ранее считавшихся фатальными.
Такая ситуация в нашей стране в первую очередь связана с неудовлетворительной
подготовкой (осведомленностью) медицинских кадров по вопросам трансплантации
органов. Сложилось немотивированное мнение, что трансплантация печени является
затратной операцией, отвлекающей огромные средства из практического
здравоохранения.
"Зачем дел |