К.В.Костюченко, В.В.Рыбачков, А.А.Колобанов, Д.Н.Храбров (Кафедра госпитальной хирургии ЯГМА) Проблема эффективного лечения распространённого перитонита (РП) остается актуальной и в начале XXI века и радикально не решена. Летальность при этой патологии остаётся высокой (до 60%), а при госпитальном перитоните может достигать 80% (таблица 1) [В.К.Гостищев, 1992]. Таблица 1. Результаты лечения РП – история. Авторы Год Летальность (%) И.И.Греков 1912 31,3-47,7 В.С.Савельев 1970 10-35 К.С.Симонян 1971 18,8-49 М.И.Кузин 1973 17-58 В.Д.Фёдоров 1974 19,3 В.А.Попов 1985 32,4 Linder M.M. 1987 24 Wittmann D.H. 1991 20-25 В.К.Гостищев 1992 14,6-36 Н.П.Макарова 2000 50-70 Б.С.Брискин 2003 26,6 В.Н.Чернов 2004 15,8 В последние десятилетия в доктрину лечения РП уверенно вошли такие методы как «лапаростомия», «декомпрессия желудочно-кишечного тракта», «перитонеально-энтеральный лаваж» [Р.А.Ашрафов, 2001], которые направлены на устранение самых существенных патофизиологических звеньев РП. Разработка новых хирургических методов лечения не всегда облегчает решения конкретных диагностических и тактических задач у постели больного, в ходе которых должен определяться выбор одного из следующих способов лечения РП: закрытый, применяется при низкой степени бактериальной контаминации брюшной полости и при сроках развития заболевания, не превышающих 6 часов; лапароскопический (лапароскопический ассистированный) способ – применяется как альтернатива релапаротомии и аналогично предыдущему методу; полузакрытый способ – традиционный, наиболее распространён и освоен, заключается в лапаротомии, устранении источника перитонита, санации и дренировании брюшной полости; полуоткрытый способ – программированыые релапаротомии (ПР), используемые при высокой бактериальной контаминации брюшной полости, невозможности в ходе одной операции ликвидировать полностью источник перитонита или факторы его прогрессирования, при наличии синдрома полиорганной дисфункции; открытый способ – лапаростомия, применяется при обширных неудалимых в ходе одной операции деструктивных изменениях в брюшной полости, кишечных свищах, при инфицированных панкреонекрозах [В.К.Гостищев, 1992]. В ходе нашего исследования проанализированы результаты лечения 575 пациентов с различными формами РП. Для проведения более качественной оценки результатов лечения больные разделены на четыре основных группы в соответствии с выбором хирургической тактики: распространённый перитонит, лечение которого проводилось традиционным методом (ТМ); вторую группу составляли пациенты, лечение которых проводилось методом ПР, которые выполнялись через 24-36 часов после предыдущей операции; третью группу составили пациенты с возникшим после операции распространённым перитонитом (ВПОП); последняя группа состояла из пациентов с продолжающимся перитонитом (ППОП) (классификация Е.Г.Григорьева, 1996), важной характеристикой пациентов этой группы является влияние исходного состояния воспалённой брюшины на ход раневого процесса в брюшной полости [В.С.Савельев, 2003]. Основными нозологическими единицами явились: острый аппендицит, травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, язва перфоративная желудка или duodenum, ущемлённая грыжа передней брюшной стенки, острая кишечная непроходимость (спаечная, заворот кишки, другие формы), гинекологическая патология (воспаление придатков, абсцедирование, метроэндометрит). Из исследования исключены пациенты с панкреонекрозом, онкопатологией, инфарктом кишечника. Исходя из приоритета целесообразности ТМ переход к другим методам должен быть хорошо аргументирован. Впервые вопрос о выборе способа лечения возникает интраоперационно. Основными критериями выбора служат: характер экссудата (в том числе бактериологические данные, бактериальная контаминация), время развития перитонита, степень нарушения функции основных систем органов. Выбор программированных релапаротомий обоснован при гнойном РП (бактериальная контаминация выше 5КОЕ/г), при признаках анаэробного перитонита [Б.К.Шуркалин, 2000]. При анализе течения РП на первом этапе исследования проводилась оценка результатов лечения, сроков развития (прогрессирования) РП. Очевидно, что срок до операции, как отражение человеческого фактора, важен для всех пациентов (таблица 2). Прогностическая оценка тяжести состояния пациентов при помощи шкал АРАСНЕ II и МИП является обоснованной и рекомендована Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии, а также, в ходе работы Пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Гнойная хирургия» (Ростов-на-Дону, 1999 год) [И.А.Ерюхин, 2000]. Для оценки результатов лечения была применена концепция абдоминального сепсиса, в соответствии с которой наличие двух и более признаков SIRS, который при наличии доказанного очага инфекции определяется как сепсис (абдоминальный сепсис). Синдромом полиорганной дисфункции (СПОД) считается нарушение функции органов у тяжелобольных, чей гомеостаз не может поддерживаться без вмешательства. Результаты лечения пациентов с РП, полученные в ходе исследования. Таблица 2. Группы исследования / Показатели ТМ (n=414) МПР (n=58) ВПОП ППОП III (n=21) IV (n=82) Время развития РП (ч) 44,3 55,4 23,9 51,4 Время после первой операции - - 23,9 часов 6,4 суток Дооперационный балл МИП 20,4 27,2 14,4 24,2 Дооперационный балл АРАСНЕ II 12,2 15,1 15,7 15,1 Летальность (%) 10,1 25,9 23,8 46,3 Источник: http://medinfa.ru