В. В. Омельяновский Российский государственный медицинский университет Назначение антибактериальных препаратов требует соответствующих знаний клинической фармакологии и изучения основ сравнительно новой дисциплины -- клинической микробиологии. Только тогда терапию инфекционных заболеваний можно будет отнести к истинно этиотропному виду лечения, в отличие от других видов фармакотерапии. Сталкиваясь с проблемой выбора антибактериального препарата, врач должен определить ряд факторов, связанных с пациентом (макроорганизм), возбудителем заболевания (микроорганизм) и с лекарственным препаратом. В настоящее время проблема рациональной антибиотикотерапии представляет серьезные трудности и остается одной из самых сложных в практической фармакотерапии. Это связано во-первых, с огромным количеством существующих и вновь создаваемых лекарственных препаратов антибактериального действия (только одних цефалоспоринов известно около 2 тыс. соединений), во-вторых, изменением спектра возбудителей инфекционных заболеваний, а также увеличением и распространением их резистентности. Следует отметить, что около 30-40% госпитальных больных терапевтического профиля нуждаются в проведении антибактериальной терапии и, по данным зарубежной статистики, 45-50% из них получают неадекватную терапию. По-видимому, это обусловлено тем, что для правильного выбора антибактериального препарата необходимо располагать не только данными анамнеза и результатами обследования конкретного пациента, но также уметь интерпретировать и применять на практике существующие представления о вероятном патогенном микроорганизме, что принципиально отличает антибактериальную терапию от фармакотерапии других видов. Можно предположить, что в этом отношении в нашей стране ситуация еще хуже ввиду отсутствия единых подходов, руководств или стандартов по антибактериальной терапии. Микробиологическая служба практического здравоохранения слабо оснащена, а сложная экономическая ситуация в стране не всегда позволяет использовать действительно эффективные лекарственные средства из-за их дороговизны. В стационарных условиях — и это ни для кого не секрет — часто назначают не те препараты, которые действительно нужны больному, а лишь те, «что есть в отделении». Это, к сожалению, не только не требует каких-то особых знаний, но и снижает мотивацию практического врача к изучению современных терапевтических подходов и новых препаратов. Больной Наличие инфекционного процесса. Как известно из курса инфекционных болезней, сами по себе термины «инфекция» или «инфекционный процесс» еще не говорят о признаках заболевания, а отражают лишь процесс попадания микроорганизма в организм человека и последующее взаимодействие с ним. К тому же далеко не всегда инфекционный процесс переходит в инфекционное заболевание. Вероятность его развития в данном случае определяется самыми разнообразными факторами (состоянием макроорганизма, патогенностью и вирулентностью, выраженностью бактериальной обсеминации и др.). Из клинической практики хорошо известно, что показанием для назначения антибактериальных препаратов часто служит повышение температуры, необъяснимая слабость, утомляемость и некоторые другие, неспецифические признаки инфекционных заболеваний. В то же время причиной данной симптоматики могут быть и иные, не связанные с инфекцией заболевания, такие как ревматизм, аутоиммунные заболевания, опухоли, естественно не требующие назначения антибактериальных препаратов. Но и не редки случаи, когда в амбулаторных условиях при определении диагноза ОРВИ уже подразумевается вирусная этиология заболевания, что тем не менее не ограничивает применение антибактериальных препаратов. Их назначение при вирусной природе заболевания объясняется необходимостью профилактики присоединения бактериальной инфекции, однако это лишено каких-либо разумных обоснований. Говорить о целесообразности подобной профилактики можно лишь в случае крайне тяжелых вирусных заболеваний, в том числе гриппа, при тяжелой сопутствующей патологии, когда врач вправе ожидать у больного значительного снижения иммунитета. В случае легкого и среднетяжелого течения ОРВИ назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов может не только оказаться бесполезным, но и причинить больному вред. Таким образом, поводом для назначения антибактериальных препаратов должно служить наличие инфекционного процесса именно бактериального происхождения. Надо ли назначать антибактериальную терапию в случае хронических заболеваний? В процессе эволюции хронических заболеваний инфекционный фактор может уже не быть ведущим в поддержании данной патологии, даже если его рассматривать в качестве «пускового механизма» возникновения заболевания. В случае хронизации процесса нарушается структура длительно воспаленной ткани, подавляется ее местная защита, патогенный возбудитель способен перейти в особую фазу жизненного цикла, что делает его менее чувствительным к проводимой антибактериальной терапии. Длительный воспалительный процесс и снижение местного и общего иммунитета приводят к повышению восприимчивости больного к инфекции. Циклический характер хронического инфекционно-воспалительного заболевания уже в большей степени будет зависеть от эндогенных факторов самого больного. В то же время стимулом к очередному обострению может послужить и экзогенная инфекция (респираторно-вирусная инфекция при обострении хронического обструктивного бронхита). В этом случае состояние больного уже следует расценивать как фазу обострения хронического заболевания. Именно подтверждение активности инфекционного процесса, т. е. обострение заболевания, является показанием для назначения антибактериальных препаратов. Только в эти периоды можно ожидать эффекта от такой терапии. Состояние иммунитета, реактивность. Иммунодепрессия значительно повышает восприимчивость организма к инфекции, что в определенной степени может находить свое отражение в спектре возбудителей, которые являются причиной того или иного заболевания. Например, в амбулаторных условиях у пациента с нормальным состоянием иммунитета одной из наиболее вероятных причин респираторной инфекции являются Гр+ бактерии, и прежде всего пневмококк. У больных с иммунодепрессией значительно чаще приходится сталкиваться с Гр- бактериями, или со стафилококковой инфекцией, и с нетипичной для «здорового» контингента больных локализацией очагов инфекции. Оппортунистическая инфекция у этой категории больных — атипические бактерии, грибы, вирусы — также значительно чаще становятся причиной инфекционных осложнений. У больных с пониженным иммунитетом инфекционные осложнения значительно чаще являются причиной смерти — в связи с чем адекватность антибактериальной терапии приобретает особое значение. Сопутствующие заболевания и неблагоприятный социальный профиль больного. Сопутствующие хронические заболевания можно рассматривать как фактор дополнительной иммунодепрессии, чаще всего требующей коррекции проводимой антибактериальной терапии. Такие заболевания, как сахарный диабет, недостаточность кровообращения, хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, особенно де- и субкомпенсированные формы, хронический алкоголизм, заболевания, требующие назначения стероидных препаратов, — типичные состояниями, влияющие и иногда определяющие течение инфекционного процесса. Больным с сопутствующими заболеваниями целесообразно рекомендовать антибактериальные препараты с большей активностью, особенно в отношении таких возбудителей, как E.coli, Proteus, Klebsiella, Staphylococcus, поскольку они чаще встречаются у данной категории пациентов. Асоциальный профиль больного (наркоманы, бомжи, проститутки и др.), длительный авитаминоз, угнетенный иммунитет извращают реакцию больного на инфекционный агент и значительно снижают эффективность традиционной антибактериальной терапии. Таблица 1. Частота встречаемости возбудителей пневмонии у детей в зависимости от возраста. Возбудитель Возраст Менее 3-х мес. От 3-х мес. до 5 лет Более 5 лет S. pneumoniae +++ +++ +++ H. influenzae + +++ + M. catarrhalis + + + S. aureus ++ + + Streptococcus gr.B +++ - - Streptococcus gr.A - + + Enterobacteriacea +++ + + M. pneumoniae + ++ ++ Chlamydia +++ + + Возраст больного. Влияние возрастного фактора при выборе антибактериального препарата определяется, с одной стороны, фармакокинетикой препарата, с другой – изменяющимся с возрастом спектром вероятной микрофлоры, вызывающей те или иные заболевания (табл. 1). Назначение некоторых лекарственных препаратов противопоказано детям и новорожденным в связи с недостаточностью ферментов печени: левомицетин может вызвать развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности; сульфаниламиды — нарушение обмена билирубина, желтуху; тетрациклин и фторхинолоны — нарушение роста костной и хрящевой ткани. У пожилых и престарелых пациентов в связи с нарушением элиминации должно быть ограничено применение аминогликозидов и полимиксина. Возрастные изменения физиологии желудочно-кишечного тракта могут приводить к нарушению всасывания, метаболизма и других фармакокинетических процессов превращения лекарственных препаратов. Возбудитель Среди свойств, характеризующих патогенный микроорганизм, следует особо отметить патогенность, чувствительность и резистентность. Под патогенностью и степенью ее выраженности — вирулентностью — подразумевают способность микроорганизма в результате инфекционного процесса вызывать развитие инфекционного заболевания. В связи с этим можно выделить две группы микроорганизмов: патогенные и условно-патогенные. К первой относятся некоторые виды Shigella, ко второй — Streptococcus группы A, E coli и ряд других. Следует отметить, что основная причина возникновения неспецифических инфекционных заболеваний в клинике внутренних болезней — именно условно-патогенная флора. С точки зрения практикующего врача, больший интерес представляет чувствительность микроорганизмов и их резистентность к проводимой антибактериальной терапии. О чувствительных бактериях говорят тогда, когда рост возбудителя прекращается при создании терапевтических концентраций лекарственного препарата в крови. К резистентным относят те штаммы, антибактериальный эффект в отношении которых может быть достигнут лишь в условиях эксперимента при высоких концентрациях, неприемлемых для клинического применения. В случае когда группа или вид бактерий не чувствительны к антибактериальному препарату, говорят о так называемой природной резистентности (устойчивость кишечной палочки к пенициллину, грибов к антибиотикам, атипических бактерий к цефалоспоринам). Все другие случаи развития устойчивости, связанные с мутацией и селекцией таких микроорганизмов, относят к приобретенной резистентности. О первичной резистентности в этом случае говорят, когда она возникает до начала проведения антибактериальной терапии у конкретного больного (нарастающая резистентность пневмококка к пенициллину, гонококка к ампициллину, гемофильной палочки к цефаклору). Вторичная развивается непосредственно в процессе конкретного курса проводимой антибактериальной терапии (устойчивость респираторных патогенов к макролидам). Именно проблема резистентности требует ограничения необоснованно широкого использования антибактериальных препаратов, разработки стандартов и алгоритмов проведения антибактериальной терапии. Таблица 2. Наиболее часто встречающиеся возбудители неспецифической инфекции в клинике внутренних болезней. Аэробы Анаэробы Атипические бактерии Гр+ Staphylococcus Aureus b+лактамаза b-лактамаза Epider b+лактамаза b-лактамаза Bacterioides Clostridium Fusobacterium Peptostreptococcus Mycoplasma Legionella Chlamydia Гр+ Streptococcus Pneumoniae Pyogenes (гр. А) Faecalis (гр. D или энтерококк) Гр-Neisseria Кокки – gonococcus meningitis Moraxella Catarrhalis Инфекции верхних и нижних дыхательных путей относятся к самым распространенным заболеваниям в амбулаторной практике (табл. 2). Среди бронхолегочных патогенов наибольший интерес представляют S.pneumoniae, а также другие стрептококки, H.influenzae и M.catarrhalis. Эти возбудители являются наиболее частой причиной отитов, синуситов, бронхитов, пневмоний и некоторых других бактериальных инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Именно в отношении этих возбудителей прежде всего должны быть эффективны назначаемые антибактериальные препараты при эмпирическом выборе терапии. Следует отметить, что резистентность H. influenzae и M. catarrhalis к ним в основном связана со способностью этих возбудителей вырабатывать b-лактамазы. В то же время эволюция достаточно «благополучного» до сих пор в плане чувствительности к антибиотикам патогена — S. pneumoniae привела к появлению и распространению мутированных пенициллин-резистентных штаммов. Последнее время в литературе особое внимание уделяется проблеме атипической инфекции и трудностям терапии заболеваний, вызываемых этими возбудителями. Еще 25—30 лет назад их удельный вес среди прочих патогенов был значительно ниже и не представлял серьезной проблемы. Сложности терапии такой инфекции (хламидия, микоплазма и легионелла) связаны с внутриклеточным расположением микроорганизмов, что диктует необходимость использования антибактериальных средств, проникающих внутрь клетки (например, тетрациклины, фторхинолоны, макролиды, в меньшей степени ко-тримоксазол). Однако следует отметить и тот факт, что реальный вес атипической флоры в этиологической структуре респираторных заболеваний не превышает 8—12% в течение календарного года. Если говорить об атипической инфекции как причине летальных исходов, то данная цифра не превышает 2—6% в год. В то же время в период эпидемий, описываемых каждые три-четыре года, частота такой инфекции достигает 25—35%. Хотя утверждать, что эти данные отражают истинную картину, трудно, так как на амбулаторном этапе микробиологические и серологические исследования, необходимые для этиологической диагностики, проводятся крайне редко. По-видимому, именно в периоды верифицированной эпидемии, а также в соответствующие месяцы года следует внимательнее относиться к диагностике атипических инфекций (табл. 3). Гр- бактерии Cемейство Enterobacteriacea (Стрелкой показано нарастание способности к продукции b-лактамаз.) | | | | | | V I II III E. coli Shigella Salmonella H.influensae Klebsiella spp Proteus mirabilis vulgaris Enterobacter spp. Providencia spp. Serracia spp. Citrobacter spp. Acinetobacter spp. Pseudomonas spp. ---------->------------->----------->-----------> Источник: http://medinfa.ru