Д-р F.A.M. van Balen; д-р P.J.A.M. Baselier; д-р Е. van Pienbroek; д-р R.A.G. Winkens -Голландия. Содержание В публикуемом стандарте отражены рекомендации относительно диагностики и лечения острых бактериальных инфекций мочевых путей, обычно не заселенных бактериями, в дальнейшем именуемых инфекциями мочевых путей (ИМП). Стандартом определяются случаи, когда желательно дополнительное обследование с целью выявления, возможно, лежащих в основе заболеваний; однако характер и объем подобного исследования подробно не рассматриваются. Данный стандарт также не регламентирует показания к направлению пациента к специалисту, поскольку решение этого вопроса настолько зависит от конкретной ситуации, что адекватные рекомендации дать невозможно. Принципы лечения основного заболевания в стандарте также не рассматриваются. Под ИМП в узком смысле понимается значимая асимптоматическая бактериурия, однако исследования показали, что это состояние не требуется активно выявлять и лечить. Стандарт содержит лишь общие рекомендации в отношении возможного лечения. Введение С ИМП врач сталкивается почти ежедневно. Диагностика и лечение этого заболевания полностью относятся к компетенции врача. Недавно проведенные исследования выявили значительные различия в тактике врачей при ИМП. Имеются разные, подчас противоречивые мнения относительно диагностических критериев, техники обследования, средств первого выбора и назначения препаратов при возникновении рецидивов, а также длительности лечения. Несмотря на то, что исследования в этой области доволь- но многочисленны, невозможно дать однозначные и непротиворечивые рекомендации, одинаково применимые во всех случаях. Однако имеющиеся знания позволяют в известной степени стандартизировать ведение пациентов, которые обращаются к врачу по поводу ИМП. Предлагаемые рекомендации выполнимы на практике. Там, где имеются противоречия, это указано. Врач может самостоятельно определять тактику ведения. Рекомендации Необходимые условия Врач должен располагать следующими вспомогательными средствами: • тест-полоски для определения наличия нитритов в моче; • центрифуга со скоростью вращения 2000 об/мин; • микроскоп (желательно с 400-кратным увеличением); • приспособления для сбора и пересылки посева мочи. Из организационных моментов необходимо выделить следующие: • ассистентка практики должна быть проинструктирована и обучена таким образом, чтобы она могла давать пациентам инструкции и объяснения и самостоятельно выполнять лабораторное обследование • пациенты должны получать устную или письменную информацию о том, что им следует либо приходить на прием с полным мочевым пузырем, либо немедленно после мочеиспускания приносить для исследования свежую мочу. Понятия Острое болезненное частое мочеиспускание (ОБЧМ) клинический синдром, который характеризуется наличием одного или более следующих симптомов: дизурия, странгурия, поллакиурия, неудержимый позыв к мочеиспусканию, гематурия, боль в области мочевого пузыря и боль в пояснице. Под исследованием мочи подразумевается микроскопическое исследование осадка мочи, при необходимости дополненное нитритным тестом, за которым, возможно, следует полуколичественный посев. Посев - инкубация материала, после которой производят подсчет и идентификацию микроорганизмов в бактериологической лаборатории. Это исследование можно расширить определением резистентности. Посев является "золотым стандартом". Под дальнейшим обследованием подразумевают: • общее обследование органов брюшной полости и таза, особое внимание обращают на почки и мочевой пузырь; осмотр наружных половых органов; при необходимости вагинальное и/или ректальное мануальное обследование; • дополнительное обследование: по показаниям эхография почек и мочевых путей; затем при необходимости интравенозная пиелография (ИВП); в исключительных случаях обследование специалистом. Поскольку конкретные обстоятельства сильно различаются, невозможно дать общих рекомендаций относительно дополнительного обследования. Острый уретральный синдром диагностируют при наличии жалоб на ОБЧМ в отсутствие ИМП. Этот синдром не рассматривается в данном стандарте. Значимая асимптоматическая бактериурия - наличие как минимум 105 бактерий на 1 мл мочи при отсутствии жалоб. В узком смысле слова речь идет об ИМП. Основные заболевания и состояния, обусловливающие ИМП, разделяются следующим образом. • 1. Задержка мочи в мочевых путях после мочеиспускания (стаз) вследствие: • обструкции (ретенции), в частности при заболеваниях предстательной железы, камнях в мочевых путях, врожденных отклонениях и нейрогенном мочевом пузыре; • неполного опорожнения, в частности при синдроме ленивого мочевого пузыря, нейрогенном мочевом пузыре, цистоцеле и дивертикулах; • обратное движение мочи в мочевых путях, в частности при врожденной патологии, рефлюксе и стенозе. • 2. Источники инфекции в мочевых путях: дивертикулы мочевого пузыря, камни мочевых путей, постоянный катетер. • 3. Уменьшенная сопротивляемость, местная (в частности, после радиотерапии и иногда у женщин после менопаузы из-за атрофии мукозы или субмукозы) или общая (в частности, после лечения цитостатическими препаратами, при лейкемии и сахарном диабете, в старости). Об осложнениях говорят, если ИМП сопровождается повышением температуры до 38,5°С или выше (при наличии или отсутствии озноба или тошноты) или коликами, которые могут указывать на наличие камней в мочевых путях. При лихорадке следует подозревать инвазивную инфекцию, которая может локализоваться как в почечной лоханке, так и в мочевом пузыре. Инвазивные инфекции верхних и нижних отделов мочевых путей невозможно отличить друг от друга только на основании клинической картины. Рекомендации в отношении диагностики Анамнез Когда у небеременной здоровой женщины репродуктивного возраста наблюдаются симптомы, характерные для синдрома ОБЧМ, вероятность ИМП составляет 64%. Большей точности при использовании только данных анамнеза добиться нельзя. Жалобы на ОБЧМ не обязательно отмечаются в каждом случае ИМП. Подозрения на то, что пациент страдает ИМП, также могут возникнуть при наличии расстройств здоровья более общего характера или проявлений болезни, таких как лихорадка, чему еще не найдено объяснения. В подобных случаях вероятность ИМП невозможно выразить в процентах. Исследование мочи Диагноз ставят по результатам исследования мочи. Критерием наличия ИМП является присутствие как минимум 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий в 1 мл свежей мочи; этот критерий является определяющим. Исследуют свежую мочу. Если нет возможности сразу провести исследование, то мочу можно хранить максимум 24 ч в холодильнике при температуре не выше 10°С. Когда моча хранится при комнатной температуре более 2 ч, вероятность ложноотрицательного результата исследования осадка становится слишком большой вследствие лейкоцитолиза, через 24 ч нитритный тест становится ложно-положительным вследствие бактериального роста. Ребенку, который еще не может мочиться по просьбе, после обмывания гениталий чистой водой приклеивают мочесобирательный пакетик, после чего каждые 10 мин необходимо проверять, имеется ли уже моча. Пациентам других категорий можно не давать инструкций относительно мытья гениталий: подтверждается, что эта мера повышает достоверность диагностики. Наличие большого числа эпителиальных клеток в моче может затруднить микроскопическое исследование (см. "Осадок"); при определении количества эпителиальных клеток безразлично, какая порция мочи исследуется: так называемая средняя или другая. Катетеризация и супрапубикальная пункция показаны лишь в тех случаях, когда этого требуют чистота и точность диагностики. В практике семейного врача такая необходимость возникает редко. Нитритный тест. Белую тест-полоску погружают в мочу, при этом желательно, чтобы последняя находилась в мочевом пузыре как минимум 4 ч. При наличии нитритов в течение 30 с появляется окрашивание, которое может варьировать от бледно-розового до красносиреневого. Любое окрашивание является положительным результатом. Число ложно-положительных результатов настолько мало, что на основании результатов этого теста может быть поставлен диагноз ИМП. Число ложноотрицательных результатов значительно. Другие полоски. Диагностическая ценность лейкоцитных полосок еще недостаточно выяснена. Результаты других исследований с использованием полосок (рН, белок, эритроциты и т.д.) не влияют на тактику лечения, поэтому подобные исследования не рекомендуются. Осадок. 10 мл мочи центрифугируют в течение 3-5 мин при скорости вращения 2000 об/мин. Проводят микроскопическое исследование мокрого неокрашенного препарата при 400-кратном увеличении. Обнаружение как минимум 20 бактерий в поле зрения является положительным результатом, подтверждающим диагноз ИМП. Часто также обнаруживаются лейкоциты; это является признаком воспаления. Иногда, в частности из-за присутствия эпителиальных клеток, кристаллов или детрита, бактерии в осадке не видны или их мало. Тогда в качестве диагностического признака можно использовать наличие лейкоцитов (пиурия). Результат положителен, если в поле зрения имеется как минимум 5 лейкоцитов; это подтверждает диагноз. Результаты исследования осадка, даже если он содержит, например, цилиндры или группы лейкоцитов, не позволяют установить локализацию инфекции. Если при исследовании осадка не обнаруживают нарушений, в то время как клинические данные позволяют подозревать ИМП, то следует повторить нитритный тест и исследовать осадок, полученный из новой, свежей, порции мочи. Таким образом, начинать следует с микроскопического исследования осадка, а затем, при необходимости, выполнять нитритный тест. Наличие как минимум 20 бактерий в поле зрения позволяет с достаточной уверенностью поставить диагноз. Только выявление пиурии (как минимум 5 лейкоцитов в поле зрения) дает несколько меньшую уверенность. Если результаты исследований отрицательные, тогда как клиническая картина все же указывает на ИМП, исследование повторяют с новой порцией мочи или переходят к следующему этапу; подробнее это описано в разделе "Лечение". Дальнейшее обследование В некоторых случаях положительный результат исследования мочи является основанием для проведения общего и дополнительного обследования (см. раздел "Понятия"). Рекомендации приведены в разделе "Лечение". Насколько расширенным должно быть дальнейшее обследование (мануальное обследование, ультразвуковое исследование (УЗИ), ИВП, обследование специалистом), зависит от ситуации; при этом играют роль такие факторы, как возраст, анамнез, сопутствующие заболевания. Лечение Невозможно дать рекомендации, применимые абсолютно во всех ситуациях; предлагаемая тактика должна рассматриваться в качестве основы. Жалобы на ОБЧМ в отсутствие ИМП пациенты предъявляют часто. В этом случае речь идет об остром уретральном синдроме, который в данном стандарте не рассматривается. Асимптоматическая бактериурия обычно не требует лечения; исключения рассматриваются ниже. Если показан контроль после лечения ИМП, то он в принципе производится через день после окончания лечения. Выделяют несколько категорий пациентов с ИМП. 1. Небеременным пациенткам старше 12 лет можно, если нет осложнений или указаний на наличие какого-либо основного заболевания или состояния, можно назначить на выбор триметоприм (тримопан, триприм) (1 раз в день 300 мг), сульфаметизол (Rufol) (2 раза в день 1000 мг) или нитрофурантоин (апо-нитрофурантоин) (4 раза в день 50 мг); все препараты назначают в течение 3 дней. Преимуществом лечения сульфониламидами является его низкая стоимость, однако необходимо считаться с тем, что некоторые микроорганизмы, главным образом Е. coli, проявляют резистентность к препаратам этой группы. Кратковременным курсам лечения отдают предпочтение в связи с тем, что пациентам легче придерживаться схемы лечения, а также в связи с низким уровнем затрат, побочных эффектов и эффективностью подавления колонизации в кишечнике. Трехдневные курсы лучше однодневных, так как в последнем случае велика вероятность рецидива, однако однодневное лечение имеет свои преимущества. Контроль не нужен, если жалобы исчезли. Если жалобы у пациентки сохраняются, то вновь выполняют исследование мочи; при положительном результате назначают другое средство первого выбора. Контроль также не нужен, если жалобы исчезают. Если этого не происходит, проводят дальнейшие исследования, включая посев, лечение назначают, руководствуясь полученными результатами. При негативном результате второго, а может быть и третьего исследования мочи, необходимо действовать как при остром уретральном синдроме; как уже говорилось, в данном стандарте такие случаи не рассматриваются. При осложнениях также проводят дальнейшее обследование и делают посев. Одновременно назначают амоксициллин (гоноформ) 3 раза в день 375 мг до тех пор, пока не станут известны результаты посева. Дальнейшая тактика определяется результатами посева, с учетом клинической картины и данных общего и, возможно, дополнительного обследования. Тактика при рецидивах такая же, как и при первой инфекции. Если в течение года у пациента ИМП возникает более 3 раз, проводят дальнейшее обследование; возможно назначение профилактического лечения на срок 3-6 мес с использованием триметоприма 100 - 150 мг вечером или нитрофурантоина 50 - 100 мг вечером. В отношении кормящих женщин должны быть сделаны следующие уточнения: • рекомендуемым препаратом является амоксициллин (3 раза в день 375 мг на протяжении 3 дней); • при сохраняющихся жалобах и положительном результате второго исследования мочи проводится посев. 2. Беременным женщинам назначают амоксициллин 3 раза в день 375 мг на протяжении 3-7 дней. После лечения всегда выполняют контрольное исследование мочи; при положительном результате всегда проводят посев. После выздоровления в течение всего периода беременности ежемесячно исследуют мочу с целью выявления признаков инфекции; рекомендуется полуколичественный посев. Если при контроле обнаруживают ин фекцию, то вновь назначают лечение. 3. У детей в возрасте до 12 лет показаны посев, общее обследование и интенсивный контроль эффективности лечения. Обычно назначают детям до 5 лет амоксициллин 25 мг/кг в сутки в три приема; детям 6-12 лет - триметоприм 6-9 мг/кг в день в два приема; продолжительность лечения составляет 3-7 дней. Чем младше ребенок, тем выше вероятность наличия лежащих в основе нарушений, которые еще не выявлены, поэтому решение о дополнительном обследовании (УЗИ, ИВП) должно быть принято как можно раньше, однако четкие показания к дополнительному обследованию не определены. Если принято решение не проводить дополнительного обследования, то после выздоровления ежемесячно в течение полугода исследуют мочу на наличие инфекции. Если при контроле выявляется инфекция, то следуют лечение и дополнительное обследование. 4. ИМП у пациентов мужского пола старше 12 лет с большой вероятностью связана с простатитом. Рекомендуется дальнейшее обследование. Назначают на выбор одно из следующих средств: триметоприм 1 раз в день 300 мг или амоксициллин 3 раза в день 375 мг, оба препарата на протяжении 10-14 дней. После лечения необходимо контрольное исследование мочи. Если инфекция сохраняется, производят посев. 5. Пациентам со сниженной сопротивляемостью (престарелые, больные диабетом, лежачие больные с постоянным катетером или без него) в первой инстанции может быть назначено лечение, описанное в пункте 1. Это особенно справедливо в тех случаях, когда в возникновении заболевания играют роль процессы старения. Если сохраняются жалобы, а также отмечаются лихорадка и/или общее недомогание без явных жалоб на нарушение мочеиспускания, то при положительном результате исследования мочи должен быть произведен посев. В некоторых случаях желательно начинать лечение до того, как станет известен результат посева. Можно назначить амоксициллин 3 раза в день 375 мг или доксициклин (вибрамицин, унидокс, солютаб) 1 раз в день 100 мг (в первый день 200 мг). Примечание. Лечение хинолонами (например, норфлоксацином [нолицин, норбактин]) или цефалоспоринами может быть назначено только на основании результатов посева и данных о резистентности. Применение этих средств, таким образом, возможно лишь во второй или третьей инстанции. Информирование пациентов В большинстве случаев пациентам дают гигиенические рекомендации, направленные на увеличение продукции мочи, регулярное опорожнение мочевого пузыря, советуют не откладывать мочеиспускание при позыве, полностью опорожнять мочевой пузырь, очищать перинеальную область с тем, чтобы предотвратить вульвовагинальное заражение, производить мочеиспускание после полового сношения. Исследования не показали явной зависимости между образом жизни, гигиеной тела и предотвращением инфекций мочевых путей и их рецидивов. Однако все же представляется разумной рекомендация много пить и хорошо опорожнять мочевой пузырь. Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.