Б.С. Белов, В.А. Насонова, Т.П. Гришаева
Институт ревматологии РАМН, Москва
Введение
Острый тонзиллит (ангина) - заболевание, которое характеризуется
острым воспалением одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца (чаще
небных миндалин) и принадлежит к числу широко распространенных инфекций верхних
дыхательных путей.
Наиболее значимым бактериальным возбудителем острого тонзиллита является b-гемолитический
стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). Реже острый тонзиллит вызывают
вирусы, стрептококки групп C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium
diphtheriae (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне
редко микоплазмы и хламидии [1].
БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются
больные и, реже, бессимптомные носители. Наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний
период.
Сохраняющаяся высокая частота заболевания, быстрое распространение инфекции (особенно
в организованных коллективах с пребыванием людей в стесненных условиях),
преимущественное поражение детей в возрасте 5-15 лет и молодых лиц, большие трудопотери,
влекущие за собой экономический ущерб, возможность развития серьезных осложнений - это
далеко не полный перечень причин, свидетельствующих о том, что проблема БГСА-тонзиллита
по-прежнему является актуальной как во врачебном, так и в общемедицинском плане.
Клиническая картина
Инкубационный период при остром стрептококковом тонзиллите составляет от
нескольких часов до 2-4 дней. Характерно острое начало с повышением температуры до 37,5-390С, познабливание или озноб, головная боль, общее недомогание, боль в
горле, усиливающаяся при глотании; нередко артралгии и миалгии. У детей может быть
тошнота, рвота, боли в животе. Развернутая клиническая картина наблюдается, как правило,
на 2-е сутки с момента начала заболевания, когда общие симптомы достигают максимальной
выраженности. При осмотре выявляется покраснение небных дужек, язычка, задней стенки
глотки. Миндалины гиперемированы, отечны, часто с гнойным налетом желтовато-белого цвета.
Налет рыхлый, пористый, легко удаляется шпателем с поверхности миндалин без образования
кровоточащего дефекта. У всех больных отмечается уплотнение, увеличение и болезненность
при пальпации шейных лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (регионарный
лимфаденит). В анализах крови лейкоцитоз (9-12х109/л), сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, ускорение СОЭ (иногда до 40-50 мм/ч), появление С-реактивного белка.
Длительность периода разгара (без лечения) составляет примерно 5-7 дней. В дальнейшем, при
отсутствии осложнений, основные клинические проявления болезни (лихорадка, симптомы
интоксикации, воспалительные изменения в миндалинах) быстро исчезают, нормализуется
картина периферической крови. Симптомы регионарного лимфаденита могут сохраняться до
10-12 дней.
Диагностика
Диагноз БГСА-тонзиллита должен быть подтвержден микробиологическим
исследованием мазка с поверхности миндалин и/или задней стенки глотки. При
соблюдении правил техники забора образца чувствительность метода достигает 70%, а
специфичность - 95-99%. Популярные за рубежом методы экспресс-диагностики антигена БГСА в
мазках из зева дают возможность получения ответа через 15-20 мин. В то же время следует
подчеркнуть, что культуральный метод не позволяет дифференцировать активную инфекцию от
носительства БГСА, а современным экспресс-тестам, несмотря на их высокую специфичность
(95-100%), свойственна сравнительно низкая чувствительность (60-80%), т. е. отрицательный
результат быстрой диагностики не исключает стрептококковую этиологию заболевания.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика острого БГСА-тонзиллита, основанная только на
клинических признаках, нередко представляет собой достаточно трудную задачу даже для
опытных врачей. Однако необходимо отметить, что наличие респираторных симптомов (кашель,
ринит, охриплость голоса, и др.), а также сопутствующие конъюнктивит, стоматит или диарея
более характерны для вирусной этиологии острого тонзиллита.
При остром БГСА-тонзиллите не наблюдаются высыпания на коже и слизистых, в то
время как при скарлатине обнаруживаются диффузная кожная эритема, бледнеющая при
надавливании. Но наиболее характерными признаками скарлатины являются бледность вокруг
рта на фоне общей красноты лица, ярко-красный ("малиновый") язык, симптом Пастиа (темно-красные
линии сливающихся петехий на сгибах и в складках кожи), а также обильное шелушение ранее
пораженной кожи после снижения температуры.
При локализованной дифтерии ротоглотки налет с миндалин снимается с трудом,
не растирается на предметном стекле, не растворяется в воде, а медленно оседает на дно
сосуда; после удаления налета отмечается кровоточивость подлежащих тканей.
Ангинозная форма инфекционного мононуклеоза, как правило, начинается с
распространенного поражения лимфатических узлов (шейных, затылочных, подмышечных,
абдоминальных, паховых); симптоматика тонзиллита развивается на 3-5-й день болезни, при
исследовании периферической крови выявляется лейкоцитоз с преобладанием мононуклеаров
(до 60-80%).
Ангина Симановского-Плаута-Венсана характеризуется слабо
выраженными признаками общей интоксикации и явлениями одностороннего язвенно-некротического
тонзиллита, при этом возможно распространение некротического процесса на мягкое и
твердое небо, десны, заднюю стенку глотки и гортань.
Острая ревматическая лихорадка
В середине 1980-х годов в США, стране, имевшей наиболее благополучные медико-статистические
показатели, разразилась вспышка острой ревматической лихорадки (ОРЛ) сначала среди
солдат-новобранцев на военной базе в Сан-Диего (Калифорния), а чуть позже - среди детей в
континентальных штатах (Юта, Огайо, Пенсильвания). Причем в большинстве случаев страдали
дети из семей, годовой достаток в которых превышал средний по стране (т.е. отдельное
жилище, полноценное питание, возможность своевременного получения квалифицированной
медицинской помощи). Примечательно, что диагноз ОРЛ в большинстве случаев был поставлен с
опозданием. Среди наиболее вероятных причин данной вспышки далеко не последнюю роль
сыграл и так называемый "врачебный фактор". Как справедливо отметил
G.H. Stollerman [2],
молодые врачи никогда не видели больных с ОРЛ, не предполагали возможности циркуляции
стрептококка в школьных коллективах, не имели представления об определяющем
профилактическом значении пенициллина и часто вообще не знали, что при тонзиллитах нужно
применять антибиотики. Наряду с этим было показано, что в 1/3 случаев ОРЛ являлась
следствием БГСА-тонзиллита, протекавшего со стертым клиническим симптомокомплексом (удовлетворительное
общее состояние, температура тела нормальная или субфебрильная, небольшое чувство
першения в глотке, исчезающее через 1-2 дня), когда большинство больных не обращалось за
медицинской помощью, а проводило лечение самостоятельно без применения соответствующих
антибиотиков [3].
Исходя из гипотезы об изменении вирулентности стрептококка, в США были начаты
серьезные исследования по идентификации ревматогенных штаммов данного микроорганизма
по аналогии с установленными ранее нефритогенными штаммами БГСА.
Имеющиеся данные позволяют вести речь о существовании ревматогенных штаммов
БГСА, обладающих рядом определенных свойств. Среди них особое значение имеет наличие в
молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями
макроорганизма-хозяина: миозином, синовией, мозгом, сарколеммальной мембраной. Указанные
данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического
механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ за счет того, что образующиеся в
ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой
стороны, М-протеин обладает свойствами суперантигена, индуцирующего эффект
аутоиммунитета. Приобретенный аутоиммунный ответ может быть, в свою очередь, усилен
последующим инфицированием ревматогенными штаммами, содержащими перекрестно-реактивные
эпитопы.
Лечение
Учитывая возможность спонтанного исчезновения клинической симптоматики БГСА-тонзиллита
и полного выздоровления без каких-либо осложнений, некоторые врачи при курации таких
больных совершенно необоснованно отдают предпочтение местному лечению (полоскание,
ингаляции и т. д.) в ущерб системной антибиотикотерапии. Подобный подход
представляется совершенно неправильным и даже вредным для больного из-за угрозы
развития весьма серьезных последствий. Источник: http://medinfa.ru |