В. П. Харченко, доктор медицинских наук, профессор А. Д.
Каприн, кандидат медицинских наук Р. А. Гафанов , А. П.
Ананьев Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ
Эффективность использования транскутанных пункционных методов с
диагностической и лечебной целью несомненна. Для контроля за
проводимой пункцией наиболее часто используется ультразвуковой
метод, что связано с появлением усовершенствованных ультразвуковых
аппаратов последнего поколения со специальными датчиками наведения
на пунктируемый орган. Это, а также использование автоматических
биопсийных игл и пистолетов резко упрощает инвазивные манипуляции,
уменьшает процент осложнений.
Техника проведения манипуляции
Инвазивные вмешательства выполнялись под контролем
ультразвукового аппарата SOL-77фирмы Toshiba, а в последние годы —
под контролем аппарата компании B@K Medical Пантера-2002 конвексным
датчиком для абдоминального сканирования (5 МГц) с помощью
пункционной насадки. Для биопсии и пункции использовались
тонкостенные иглы 18-23 G с мандреном, в последние годы для биопсии
применялись автоматические иглы диаметром от 0,6 до 0,8 мм и
биопсийный пистолет фирмы Circon.
Пункционные нефростомии выполнялись с помощью специальных
наборов, выпускаемых компаниями Cook и Nefrofix. Перед пункцией
определялся наиболее удобный подход к пунктируемому очагу, после
чего выполнялась обработка операционного поля и местная анестезия в
месте пункции. Под непосредственным визуальным контролем пункционную
иглу подводили к пунктируемому очагу, после чего в зависимости от
характера инвазивного вмешательства проводились дальнейшие действия.
При пункционной биопсии опухолевых образований и использовании
биопсийного пистолета биопсийная игла выстреливала в очаг. До
использования автоматических игл применялись пункционные иглы, перед
введением которых в патологический очаг удалялся мандрен, с помощью
шприца создавалось разряжение, и иглу несколько раз погружали в
патологический участок на глубину 0,5-1,0 см, поворачивая на
90-1800. В обоих случаях после удаления иглы визуально оценивался
полученный материал, который и направлялся для дальнейшего
цитологического и гистологического исследования. При необходимости
манипуляция повторялась. При пункции кистозных образований игла с
мандреном легко проваливалась в полость, удалялся мандрен,
происходило быстрое выделение жидкости из иглы каплями. После
эвакуации содержимого кисты с помощью шприца оценивалась
эффективность процедуры с помощью ультразвукового сканирования,
после чего в полость кисты вводился 96%-ный спирт в объеме от 10 до
20 мл, в зависимости от объема удаленного содержимого. Содержимое
кист в обязательном порядке направлялось на цитологическое
исследование. При нефростомии пунктировалась лоханка через среднюю
группу чашечек; после удачной пункции моча выделялась быстрыми
каплями, проводилась антеградная пиелография, пункционный канал
бужировался, затем устанавливался и фиксировался нефростомический
дренаж.
Показания к манипуляции. Обсуждение результатов
За период с 1989 по 1999 год было выполнено 356 инвазивных
вмешательств у 204 мужчин и 152 женщин. Выполнено 267 биопсий у
больных со злокачественными опухолями; в том числе четыре биопсии
произведены у больных с метастазами. В 17 случаях биопсии
выполнялись больным с доброкачественными опухолями, в 43 — с
кистами. Биопсия почки и надпочечников произведена 276 больным.
Результаты биопсий приведены в табл. 1.
Таблица 1. Распределение больных, подвергшихся пункционной
биопсии
Локализация пунктируемого
очага |
Число больных |
Результат |
Положит. |
Отриц. |
Почка |
268 |
257 |
11 |
Надпочечник |
8 |
7 |
1 |
Нейрогенные опухоли забрюшинного
пространства и малого таза |
4 |
3 |
1 |
Лимфатические узлы забрюшинного пространства
и малого таза |
4 |
4 |
0 |
Итоги |
284 |
271 |
13 |
Как видно из табл. 1, эффективность биопсии составила 95,4%, в
4,6% были получены отрицательные результаты, обусловленные
отсутствием либо клеточного материала, либо специфических клеток. В
этих случаях прибегали к повторной биопсии, которая была выполнена у
24 больных. Осложнения отмечены у 13 больных (5,2%) после биопсии
почки. У одной пациентки отмечена выраженная макрогематурия, с
потерей около 1,5 литров крови, что потребовало немедленного
восполнения кровопотери. У остальных пациентов макрогематурия была
купирована обычной гемостатической терапией. Причем нужно отметить,
что с момента использования автоматических биопсийных игл каких-либо
осложнений не наблюдалось. Всем оперированным больным в последующем
проводилось заключительное морфологическое исследование удаленных
органов, и только у 6 пациентов было расхождение с диагнозом по
данным пункционной биопсии.
Успешное применение биопсии под контролем УЗИ послужило
определенным стимулом к разработке и внедрению методики лечебных
вмешательств, таких как пункция кист почек, пункционная нефростомия.
Показанием для пункции кист почек были боль в поясничной области,
гипертония, частые атаки пиелонефрита, а также объективные
исследования (изотопная ренография, допплерография сосудов почек в
различных положениях), определяющие нарушение гемодинамики в
окружающих кисту тканях почки. Кроме того, в случае с так
называемыми асимптомными кистами к пункции имеются определенные
показания. Так, если имеют место кисты с толстыми или
кальцифицированными стенками, а также многокамерные кисты, их
желательно пунктировать с диагностической целью. В свете
вышесказанного размеры кисты не имеют большого значения. Мы уверены,
что поликистоз и мультикистоз не могут служить показанием для
пункции кист. Всего нами было выполнено 43 пункции кист с
последующей склеротерапией. Стоит отметить, что в пяти случаях при
цитологическом исследовании были найдены злокачественные клетки. В
дальнейшем этим больным выполнена нефрэктомия, при заключительном
гистологическом исследовании рак почки был подтвержден во всех
случаях. Пациенты с «простыми» кистами почек после склеротерапии в
последующем проходили динамическое ультразвуковое обследование один
раз в 6 месяцев. Только у трех больных, которые находились под
наблюдением 2, 4 и 8 лет, отмечен рецидив кисты. Таким пациентам
выполнена повторная склеротерапия. Осложнений при выполнении пункции
кист мы не наблюдали.
Таблица 2. Больные, подвергшиеся пункционной
нефростомии
Заболевание |
Количество больных |
Первичный гидронефроз |
8 |
Камни мочевых путей |
6 |
Рак яичников и матки |
6 |
Рак мочевого пузыря |
5 |
Рак простаты |
4 |
Всего |
29 |
Источник: http://medinfa.ru |