Проба Манту – метод исследования наличия и напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью специального препарата-туберкулина. Нужна ли она вообще? Да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза,а Россия и большинство стран СНГ именно таковыми являются, эта проба является одной из действенных мер для раннего выявления туберкулёза, выявления инфицированности туберкулёзом (или состояния повышенной чувствительности к туберкулину,если имеющая место поствакцинальная аллергия не даёт оснований говорить об инфицированности),определения показаний к проведению ревакцинации(повторной прививки) БЦЖ, контроля за распространением этого серьёзнейшего заболевания. Что такое туберкулин? Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, открывшим и возбудитель туберкулеза - микобактерию, названную в его честь палочкой Коха. Вначале туберкулин представлял собой продукт распада микобактерий туберкулеза,которых лишали активности путём нагревания,и он содержал много примесей – остатки питательной среды, на которой выращивали бактерии, соли и другие вещества, влиявшие на чистоту реакции и затруднявшие оценку результата проб. С конца 60-х годов ХХ-го столетия были разработаны более чистые препараты туберкулина, лишенные примесей,содержащие белковый компонент туберкулёзной палочки,так называемый PPD (Purified Protein Derivate – очищенный дериват белка).Во всех республиках бывшего Советского Союза и по сей день применяется полученный русской ученой М.А.Линниковой в 1965 году препарат ППД-Л- туберкулин, очищенный от белковых фракций питательной среды. Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор и фенол в качестве консерванта. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий в 0,1 мл 2 ТЕ(туберкулиновые единицы). Проба Пирке и Манту Применение туберкулина принадлежит австрийскому педиатру Пирке, который,пользуясь ещё установленным Кохом положением,что организм,имеющий туберкулёзную инфекцию,чувствителен к малым дозам туберкулина, в 1907 году впервые предложил применять туберкулин с целью диагностики туберкулеза путём определения кожной чувствительности. На кожу внутренней поверхности предплечья наносился туберкулин и,сквозь каплю нанесенного раствора, специальным “пером”(скарификатором) делался надрез кожи. Французский врач Манту предложил другую методику проведения пробы - внутрикожное введение туберкулина и в такой модификации эта проба проводится 1965 года. Как ставится проба Манту? Проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с годовалого возраста, независимо от результатов предыдущей пробы. Введение туберкулина разрешено медицинским сёстрам,прошедшим специальное обучение по туберкулинодиагностике. Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья вводится туберкулин в дозе 0,1мл (содержит 2 ТЕ). После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи известное в народе как “пуговка”,которая исчезает в течение 20-40 минут. Результат пробы будет оцениваться через 72 часа и до этого важно “пуговку” не мочить,не допускать,чтобы ребёнок её расчёсывал,так как это может привести к искажению истинного результата. Оценка результатов и реакции на введение туберкулина Обычно на 2-й,реже на 3-й день на месте “пуговки” образуется покраснение(гиперемия) или уплотнение(инфильтрат,папула) кожи,зачастую инфильтрат на фоне гиперемии. Размер инфильтрата измеряют при хорошем освещении прозрачной (из плексигласа) миллиметровой линейкой на 3 день (через 72 часа) после введения туберкулина. Линейка должна располагаться поперечно к продольной оси предплечья. Регистрируют только поперечный размер папулы,зону гиперемии при этом не учитывают,однако,в случаях когда есть только гиперемия,а припухлости нет, то регистрируется и гиперемия. При полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или наличии только реакции на укол от 0 до 1мм реакция считается отрицательной,сомнительной – при диаметре инфильтрата менее 5мм или при наличии только гиперемии любого размера,положительной - при наличии инфильтрата 5мм и более. При диаметре инфильтрата у детей и подростков 17мм, а у взрослых – 21мм и более пробу считают гиперергической. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью аллергии на туберкулин,местные реакции,наряду с большой папулой и гиперемией,могут сопровождаться лимфангоитами и лимфаденитами(воспалением лимфатических сосудов и узлов). Положительная реакция на туберкулин не всегда говорит об инфицировании,а может быть и у здорового ребёнка вследствие поствакцинальной аллергии. Поэтому особое значение для диагностики туберкулёза у детей и подростков имеет “вираж” туберкулиновых проб - переход отрицательной реакции на туберкулин в положительную или значительное усиление положительной реакции(на 6мм и более).Чтобы не пропустить этот момент,туберкулиновые пробы у детей необходимо производить систематически. Нельзя также считать,что отрицательный результат пробы даёт основание во всех случаях отвергнуть туберкулёзную инфекцию. Отрицательная туберкулиновая проба бывает и у детей,больных туберкулёзом,у которых в силу особенностей их реактивности введение туберкулина не даёт местной реакции. Отрицательную пробу наблюдают у лиц с иммунодефицитом,у детей с гипотрофией,у больных туберкулёзом детей после перенесенных острых инфекций. Половина больных с милиарным туберкулёзом и треть пациентов с впервые выявленным туберкулёзным плевритом имеют отрицательные туберкулиновые пробы. Помимо перенесенных инфекций на результат реакции могут влиять имеющиеся аллергические заболевания, хроническая патология, иммунитет к нетуберкулезным микобактериям, возраст. Не последнюю роль играют и другие сопутствующие факторы - фаза менструального цикла у девушек; индивидуальные характеристики чувствительности кожи; сбалансированность питания ребенка и прочее. Выраженное воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств и т.д. На результаты также могут влиять нарушения в методике ее проведения(например,не внутри-,а подкожное введение), транспортировке и хранении туберкулина - несоблюдение “холодовой цепи” от завода-изготовителя до лечебного учреждения, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту. Противопоказания к постановке пробы Манту Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом. Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются: -кожные заболевания -острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в периоде обострения,в том числе реконвалесценты(выздоравливающие)- не менее 2-х месяцев после исчезновения клинических симптомов -аллергические состояния -ревматизм в острой и подострой фазах -бронхиальная астма -эпилепсия Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту проводится сразу после снятия карантина. Реакция Манту и прививки Ввиду того, что вырабатываемый в результате профилактических прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должна проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций. В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений,что в общем-то и осуществляется практически во всех медицинских учреждениях. Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее месяца. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае проведения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал составляет 6 недель.