Т. И. Гаращенко, доктор медицинских наук, профессор, Е. Ю. Радциг, кандидат медицинских наук, И. Е. Сквира РГМУ, Москва C окончанием летних каникул и наступлением первых холодов начинается всплеск сезонной заболеваемости (ОРВИ, банальные риниты, аденоидиты и пр.). В ряде случаев (до 65%, по данным отечественных авторов, до 80-90% — по статистическим данным США) подобные состояния сопровождаются нарушением функции слуховой трубы (развивающийся отек слизистой ведет к нарушению ее проходимости и, как следствие, к изменению давления и аэрации полости среднего уха), что является пусковым фактором в развитии так называемого «экссудативного среднего отита» (ЭСО; ранее в отечественной литературе это заболевание могло называться «хронический катар среднего уха»). В настоящее время в связи с развитием перекрестной резистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, их подбором без учета индивидуальной чувствительности микрофлоры в конкретном клиническом случае все чаще наблюдаются и острые средние катаральные отиты с латентным, стертым или атипичным течением. При этом в полости среднего уха создаются условия для образования транссудата, и, следовательно, такие состояния выливаются в конечном счете в ЭСО. По данным статистики, пик заболеваемости приходится на дошкольный возраст, чему способствует возрастной иммунодефицит, начало социального общения детей. В большинстве случаев ЭСО не диагностируется, так как зачастую основным симптомом является снижение слуха, чувство заложенности в ухе, а ребенок, особенно младшего возраста, вряд ли пожалуется на это родителям. В результате довольно часто заболевание принимает хронический характер. В настоящее время, в связи с развитием и широким внедрением в клиническую практику эндоскопии, основную роль в этиологии ЭСО отводят дисфункции слуховой трубы. По существующей классификации выделяют следующие типы тубарной дисфункции. 1. Патологический рефлюкс в устье тимпанальной трубы: возрастная невыраженность трубных валиков; зияние слуховой трубы у новорожденных и детей, перенесших черепно-мозговую травму; рефлюкс, связанный с переполнением тубарного устья секретом в момент открытия слуховой трубы. 2. Обструктивная дисфункция: врожденная гипо- и аплазия тубарного устья при врожденных пороках развития наружного и среднего уха; наружная обструкция за счет гиперплазии лимфоидной ткани носоглоточной миндалины; трубной миндалины; задних отделов нижней и средней носовой раковин; внутренняя обструкция, связанная с грануляциями, кистами, посттравматическим рубцовым процессом; смешанная обструкция — вазомоторные и отечно-катаральные риносальпингиты; паретическая обструкция. 3. «Зияющие» слуховые трубы: у недоношенных и незрелых детей; при атрофических риносальпингитах. Для хронического среднего серозного отита наиболее характерны различные варианты обструктивной тубарной дисфункции (гипертрофия аденоидных вегетаций, трубных миндалин, вазомоторные риносальпингопатии и др.). Другая причина этого заболевания связана с нарушением путей транспорта измененного ринологического секрета с преимущественным его прохождением непосредственно через устья слуховых труб, что также подтверждают данные эндоскопического исследования. На рис. 1 представлена схема расположения структур наружного, среднего и внутреннего уха, а также морфологическая картина мерцательного эпителия слуховой трубы в норме. Рисунок 1. Схема расположения структур наружного, среднего и внутреннего уха, а также нормальная морфологическая картина мерцательного эпителия слуховой трубы В острой стадии ЭСО (практически все случаи назальной обструкции) возникает гиперемия и набухание слизистой оболочки слуховой трубы, вследствие чего просвет ее сужается, реснички мерцательного эпителия гибнут (рис. 2), Рисунок 2. Участок эпителия слуховой трубы, практически полностью лишенный ресничек (данные клетки не способны продвигать секрет, и попадание его в эту зону ведет к блокированию механизма мукоцилиарного транспорта) стенки слуховой трубы плотно смыкаются и теряют способность отделяться одна от другой, просвет трубы не открывается. Если острый ЭСО не удается вылечить (клеточная регенерация реснитчатого эпителия занимает от 2 до 6 недель при отсутствии повреждающего воздействия), он может перейти в хроническую форму, проходя последовательно стадии, соответствующие определенному состоянию слизистой оболочки уха. На первой стадии содержимое барабанной полости представлено транссудатом с примесью слизи (серозный отит); идет пролиферация покровного эпителия, увеличивается количество бокаловидных клеток и слизистых желез; на второй — вся поверхность слизистой продуцирует слизь, которая вместе с продуктами клеточного распада становится вязкой (рис. 3а), на третьей стадии количество слизи уменьшается, а скопившийся вязкий экссудат организуется и возникают условия для образования спаечного процесса, который в конечном счете и ведет к адгезивному отиту или рубцовой облитерации барабанной полости. Рисунок 3а. Вторая фаза хронического ЭСО. (Вырабатывается избыточное количество секрета нарушенного состава, который стремится сжать ресничку в комок (они уже не в вертикальном положении, а прижаты); увеличено количество бокаловидных клеток и продуцирует Основная стратегия лечения острых и хронических секреторных средних отитов, рецидивирующих средних отитов основана сегодня на улучшении вентиляции и дренажа околоносовых пазух, барабанной полости, восстановлении проходимости слуховой трубы и налаживании адекватного дренажа в общие пути миграции слизи по верхним дыхательным путям. Таким образом, важное значение в лечении этих заболеваний имеет нормализация состава патологического вязкого густого секрета и эффективное передвижение этого секрета за счет активации моторики мерцательного эпителия полости носа, околоносовых пазух, слуховой трубы. Рисунок 3б. Вид того же участка слизистой после приема препарпта флуифорт (секрет вновь обрел свойства, необходимые для его эффективного транспорта) К сожалению, в практике оториноларинголога редко используются мукорегулирующие препараты, включенные в схему лечения ринитов, синуситов, отитов. Этой терапии не было уделено должного внимания, но изучение конкретных механизмов снижения и изменения мукоцилиарной функции при различной патологии верхних дыхательных путей и уха позволит определить оптимальные варианты муколитической и мукорегулирующей терапии: разжижение слизи и стимуляции ее выведения, снижение ее внутриклеточного образования, регидратации, изменения характера секреции. Выделяют несколько групп препаратов, воздействующих на мукоцилиарную активность (табл. 1). Остановимся на механизмах действия некоторых из них. Препараты, разжижающие ринобронхиальный секрет, или так называемые муколитики, снижают вязкость секрета путем изменения его физико-химических свойств (рис. 4). Рисунок 4. Состав секрета дыхательных путей, % В этой группе раньше других начали применяться протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин), которые в связи с рядом серьезных побочных эффектов (аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока) сейчас почти не используются. Муколитическим эффектом также обладают так называемые смачиватели (детергенты-тилоксалон), снижающие поверхностное натяжение. Наиболее известными препаратами в этой группе являются фермент рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза и ацетилцистеин (АЦЦ, мукобене, флуимуцил, муколикт и др.), вызывающие разрыв дисульфидных связей кислых мукополисахаридов, образующих вязкий носовой секрет и особенно гелевый слой слизи. АЦЦ стимулирует мукозные клетки, лизирующие фибрин, стимулирует детоксикацию (особенно при отравлении парацетамолом), обладает свойствами антиоксиданта. Однако при длительном его применении в больших дозах происходит значительное разжижение гелевого слоя, подавляется деятельность мерцательного эпителия, снижается продукция Ig A носового секрета. Поэтому, применяя этот препарат, необходимо рассматривать его как кратковременную, экстренную терапию (при затяжных гнойных синуситах с вязким густым секретом, корками, в третьей фазе ринитов). Муколитическим свойством обладает и группа бензопамина (бромгексин и его производные), активирующая секретолитически действующие ферменты, способствующие усилению образования лизосом и тем самым деструкции кислых мукополисахаридов. Только у бензопаминов есть способность стимулировать продукцию легочного сурфактанта, определяющего эластичность легочной ткани и ее натяжение. Поэтому бензопамины особо показаны пациентам, страдающим заболеваниями одновременно и верхних и нижних дыхательных путей (круглогодичные риниты, астма, риносинусобронхопневмонии различной этиологии). Бензиламины (бромгексин, бисольфон, мукосольвин) имеют еще и секретомоторный эффект, поэтому они также входят в другую группу препаратов, стимулирующих выведение слизи (так называемая секретомоторная группа). Лекарственные препараты этой группы имеют различные механизмы активации мерцательного эпителия, что повышает эффективность мукоцилиарного очищения слизистой верхних дыхательных путей и уха. Этим свойством обладают наряду с бензиламинами также стимуляторы b2 -адренорецепторов (тербуталин-бриканил, а также, прежде всего, эфирные масла —анисовое, эвкалиптовое, мятное, пихтовое, сосновое, фенхельное, тимьяновое, шалфейное, миртового дерева). Третья группа препаратов включает средства, влияющие на характер секреции за счет изменения ее внутриклеточного образования, так называемые секретолитические препараты. Этими свойствами обладают: эфирные масла растительного происхождения, синтетические бензиламины —бромгексин и амброксол, производные креозота (гваякол), экстракты растений (корень алтея, примулы, трава щавеля, вербены, тимьяна, цветы бузины, примулы, розы, самбука и др.). Эти вещества входят в различные композиции, в состав грудных сборов, препаратов синупрет, проспан и др. Значительное место в этой группе занимает карбоксиметилцистеин — карбоцистеин (флуифорт, мукопронт, бронкатар, мукодин, флювик, дрилл и др.), способный стимулировать в бокаловидных клетках продукцию менее вязкого муцина (рис. 3б), оптимизировать соотношение кислых и нейтральных сиаломукоидов, стимулировать регенерацию слизистой оболочки, восстанавливать ее структуру, уменьшать избыточное количество бокаловидных клеток в самой слизистой оболочке (рис. 5). Карбоцистеины также восстанавливают секрецию активного Ig А, количество сульфгидридных групп, потенцируют деятельность реснитчатых клеток, то есть выполняют функции и муколитика, и мукорегулятора. Рисунок 5. Морфологическая картина, иллюстрирующая механизм нормального мукоцилиарного транспорта. В верхней части отчетливо виден секрет в виде трехмерной сетки. Нами было проведено исследование эффективности действия карбоцистеина (флуифорт). В группу исследуемых входили мальчики и девочки в возрасте от 2 до 12 лет. Почти все они неоднократно проходили курсы консервативного лечения по поводу основного заболевания. Пациенты жаловались на снижение слуха (кондуктивного характера), у некоторых отмечалось ощущение заложенности в ушах. Клинический эффект оценивался по следующим признакам: субъективные — жалобы больных (заложенность в ухе, снижение слуха); объективные — данные клинического осмотра (отоскопическая картина); данные аудиологического исследования; данные импедансометрии. Контроль осуществлялся в начале лечения, по окончании курса лечения и через три месяца после него. Учитывая, что дети с хроническими экссудативными отитами, как правило, имели стойкую дисфункцию слуховой трубы (спайки, рубцовые сращения после аденотомии, функциональную незрелость тубарных мышц), вышеперечисленные причины могли «смазывать» клинический эффект препарата. В связи с этим курс лечения у детей с хронической патологией сочетался с физиотерапией, а также с процедурами, улучшающими работу слуховой трубы (продувание, катетеризация слуховых труб; пневмомассаж барабанной перепонки). Анализируя данные, полученные после приема препарата флуифорт в сочетании с физиотерапевтическими и врачебными процедурами, можно сказать, что он хорошо зарекомендовал себя в лечении следующих заболеваний: Острый экссудативный средний отит — отмечена нормализация отоскопической картины, аудиограммы и тимпанограммы; субъективные жалобы не предъявлялись после одного курса приема (монотерапия). Рецидивирующие средние негнойные отиты — в 78% случаев отмечена нормализация, в остальных случаях — статистически достоверное улучшение отоскопической картины и аудиограммы, снижение или отсутствие субъективных жалоб. Данные подтвердились при повторном исследовании, а также был отмечен более стойкий (по сравнению с ранее проводившейся терапией) клинический эффект. Хронические экссудативные средние отиты — использование препарата в сочетании с физиотерапевтическими и врачебными процедурами позволило добиться в 35% случаев нормализации показателей, в остальных — статистически достоверного улучшения. Следует отметить продолжительность клинического эффекта препарата после курса терапии: при повторном осмотре (через три месяца, на фоне сезонного подъема заболеваемости) дети имели лучшие аудио- и импедансометрические показатели, чем обычно в это время года. Рисунок 6. Динамика аудиограмм у больных с экссудативными и рецидивирующими средними отитами Эффективность препарата иллюстрирует рис. 6, отражающий динамику аудиологических кривых у детей с различными формами негнойных заболеваний среднего уха. Статья опубликована в журнале Лечащий Врач