Тогунов И.А. Доктор медицинских наук, заведующий отделом Владимирского областного фонда обязательного медицинского страхования, профессор кафедры БМИ Владимирского государственного университета Исследуя современные тенденции в медицине, следует предположить, что развитие отечественного здравоохранения наряду с прочими характеристиками определяется изменением сути традиционных отношений врача и пациента. Отношения эти сегодня в большей степени, чем в период советского развития общества, наполняются экономическими составляющими; начинают приобретать либеральную маркетинговую сущность. Помимо классических определений, врач, как специалист, помогающий при потере физического и психического здоровья, принимающий роды и продлевающий жизнь, облегчающий страдания страждущих - начинает выступать, в большей либо в меньшей степени, как производитель медицинских услуг и продавец своего труда и его результатов. Именно подтверждению/опровержению подобных предположений было направлено проведенное нами исследование по вопросам современных взаимоотношений врача и пациента. Целью исследования являлось получение некоторых сравнительных характеристик в отношениях пациентов и медицинских работников к вопросам экономических (маркетинговых) взаимоотношениям в медицине. В базу исследования было включено поле участников территориальной системы обязательного медицинского страхования (ОМС) центрального региона Владимирской области, которое охватывает 3 страховые медицинские организации (СМО) и 77 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Страхователями являются 26 администраций городов и районов Владимирской области, 43753 организаций всех форм собственности. Численность застрахованного населения Владимирской области на 01.01.2000 г. составила 1275107 человек. В процессе научного исследования выполнены следующие виды работ: разработана методика по программе исследования; определены базы исследования; определен и обоснован объем выборочной совокупности; разработаны рекомендации по организации сбора информации; разработан инструментарий для изучения мнения респондентов; использованы системы компьютерных информационных технологий для обработки и анализа собранной информации. Оценка современных взаимоотношений пациента и врача проводилась по специально разработанным и предварительно апробированным анкетам. Анкета содержит 17 субъективных и прямых суждений по каждому из которых респонденту предлагается согласиться, не согласиться, либо высказать затруднение в ответе. В опросе участвовали врачи и средние медицинские работники (271 человек), а так же пациенты стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений (312 человек). Отдельные данные результатов проведенного исследования согласуются с результатами программы социального мониторинга системы ОМС Владимирской области (А.Л.Линденбратен с соавт., 1999) и исследованиями некоторых этико-правовых проблем взаимоотношений врача и пациента в республике Татарстан (Л.Ш. Зыятдинов, 2000) и др. При анализе данных, полученных методом анкетирования в различных лечебно-профилактических учреждениях и среди пациентов, не наблюдалось существенной разницы в ответах респондентов. Изменение сути отношений между врачом и пациентов, происшедшие за последние 10-15 лет в системе здравоохранения отмечают 62% пациентов и 71 % медицинских работников. В анкете был задан вопрос по детализации изменившихся отношений: “Преобладают ли в современных отношениях врача и пациента (его родственников) экономические соображения?”. С этим утверждением оказались согласны более 2-х третьих пациентов (74%) и более половины медиков (59%). Более трети врачей (37%) не согласны с таким утверждением. Среди пациентов несогласных оказалось только 12%, меньше чем доля сомневающихся (14%). Среди врачей затруднилось дать однозначный ответ на данное суждение 8%. С целью подтверждения мнения об изменении/не изменении отношений врача и пациента предлагалось охарактеризовать суждение: “Экономические взаимоотношения всегда преобладали во взаимоотношениях врача и пациента”. Не согласилось с этим абсолютное большинство медицинских работников (91%), среди пациентов мнения разделились примерно поровну: 48% согласились с суждением, 44% - не согласились, остальные (8%) затруднились с ответом. В следующей группе вопросов исследователи попытались выявить отношения к суждениям о направленности отношений пациента и медицинского работника. На декларативное утверждение, что врач в своих взаимоотношениях с пациентом всегда должен ставить на первое место бескорыстную заботу о нуждах пациента утвердительно ответили 92 % медиков и 80% пациентов. Среди пациентов оказалось 20%, кто затруднился с суждением, но что интересно – 8% медицинских работников не согласились с высказанным суждением. Согласующимся с этим вопросом было предложенное суждение, что современные врачи всегда и во всем следуют клятве Гиппократа. 45% пациентов согласны с этим, а 40% - не согласны. Среди медицинских работников 57% подтвердили суждение, 31% не согласился. Примерно поровну в обеих группах (15% пациентов и 12% медиков) затруднились с ответом. Новый хозяйственный механизм в системе здравоохранения 80-х годов, система обязательного медицинского страхования 90-х годов, широкое обсуждение в научной литературе введения соплатежей пациентов при получении ими медицинской помощи – все это активно акцентирует внимание на материальных стимулах медицинской деятельности. Введение подобных экономических форм взаимоотношений между субъектами системы здравоохранения, по нашему мнению, в определенной степени, способствуют складыванию у медицинского работника убеждений и мотиваций расчета на адекватное материальное вознаграждение своего труда. Понятно, что процесс становления таких убеждений крайне длителен. Сегодня же с утверждением, что пациент или его родственники должны принимать участие в вознаграждении врача за его труд, пациенты и медицинские работники солидарно (в 63% случаях) отвечают отрицательно. А на вопрос “Должен ли врач в своих отношениях с пациентом всегда рассчитывать на материальное вознаграждение?” 45% пациентов отвечают утвердительно, 23% не согласны с ними, а треть опрошенных (33%) затруднились с ответом. В то же время при ответе медицинских работников на этот же вопрос только 35% респондентов высказались за такой расчет, а более половины (52%) не согласны с таким утверждением. 49% из числа пациентов и около 2-х третьих (61%) медиков считают, что пациент непосредственно не должен влиять на уровень заработной платы медицинского работника и что уровень заработной платы врача должен устанавливаться и регулироваться только государственными органами (65%-66%). Обращает внимание высокий процент не определившихся во мнениях по данным утверждениям: соответственно 30% и 19% среди пациентов и 21% и 16% в ответах медицинских работников. Расслоение общества по степени благосостояния, материальный статус пациента, сегментирование рынка медицинских услуг – все это предполагает исследования по трансформации отношений медицинских работников к различным группам населения. С утверждением, что социальный статус пациента играет определяющую роль во взаимоотношениях его с врачом, согласны 69% респондентов из числа пациентов, а 14% не согласны. Врачи в этом суждении более консервативны: половина опрошенных (50%) отрицают влияние социального фактора на такие отношения, почти столько же (47%) подтверждают такую прямую зависимость. Нами был задан вопрос о влиянии благосостояния пациента на предоставление ему более качественных медицинских услуг. Абсолютное большинство пациентов (84%) и медицинских работников (80%) считают, что благосостояние пациентов играет определенную роль в получении ими более качественной медицинской помощи. Так не считают 20% медицинских работников и только 8% пациентов. Остальные не определились в своем отношении. Представляет определенный интерес корреляция этих данных с ответами на утверждение “Пациент всегда может получить высококачественную медицинскую помощь, независимо от своего благосостояния”. Согласились с этим только по 26% каждой из групп. 69% респондентов пациентов и 58% респондентов медицинских работников не согласились с эти утверждением. Что интересно – 16% медиков не могли определиться в своем отношении к представленной зависимости. В исследовании предпринята попытка выяснить наличие/отсутствие отношений продавца и покупателя между основными субъектами медицины в сегодняшней действительности и в советский период . На утверждение, что в современном отечественном здравоохранении отношения врача и пациента приобрели суть отношений продавца и покупателя утвердительно ответили 66% пациентов и 49% медиков. Пятая часть пациентов не согласна с таких утверждением, а среди медицинских работников доля несогласных приближается к уровню согласных и составляет 44%. Доля сомневающихся выше в группе пациентов (14% против 6%). С утверждением, что в отношениях врача и пациента в системе здравоохранения советского периода присутствовала суть отношений продавца и покупателя не согласились 80% медиков и 54% пациентов. Доля согласных оказалась выше в группе пациентов (23%), и только 10% медицинских работников подтвердили такие отношения в прошлом. Современные изменения статуса пациента в приоритетности защиты своих прав неминуемо приводят к трансформации патерналистических (“отцовских”) взаимоотношений в отеческой медицине. Степень такой приоритетности была задана нами в утверждениях “Пациент и врач в свои отношениях должны иметь равные права” и “Во взаимоотношениях врача и пациента права пациента должны быть превыше всего”. По первому утверждению и пациенты и медики оказались солидарными: соответственно 65% и 67% ответили утвердительно, т.е. согласились с суждением. По второму утверждению 59% пациентов выступило за приоритетность своих прав. Их мнение поддержали 40% медиков, а каждый второй (52%) возражает против приоритетности прав пациента. Таким образом, обобщая результаты проведенного исследования, можно утверждать, что как пациенты, так и врачи, оценивая предложенные суждения, подтверждают происходящие изменения в своих взаимоотношениях в сторону экономически обусловленных. Подтверждением тому является признание влияния на оказание медицинской помощи социального статуса пациента и его благосостояния. Трансформацию отношений в сторону маркетинговых подтверждают ответы по усилению экономических составляющих таких взаимоотношений и незначительная их степень наличия в прошлом. Своеобразным парадоксом современных отношений врача и пациента в России является то, что при явных положительных суждениях о трансформации отношений в сторону рыночных (маркетинговых), признании экономических стимулов труда медицинских работников, некоторых несмелых суждениях по приоритетности статуса пациента, респонденты, оценивая морально-этическую сторону отношений, ратуют в большинстве своем за превосходство врача (патерналистическую модель взаимоотношений). Отдавая в своих отношениях приоритетность медицинскому работнику, и пациенты и врачи логично выступают за государственное регулирование вознаграждения медиков за труд. Данное исследование показывает, что в суждениях респондентов о наличии объективных тенденций, изменяющих взаимоотношения пациента и медицинского работника в сторону либеральных маркетинговых, крайне высока роль консервативных убеждений в приоритетности врача, как субъекта таких отношений. Вместе с тем, принижена роль пациента как потребителя, крайне низка степень признания его экономического участия и возможности активного влияния на производство и получение качественных медицинских услуг. Проведенное частное исследование вскрывает наличие определенных малоизученных проблем в сфере современных взаимоотношений пациента и медицинского работника. Объективная трансформация таких отношений, в новых экономических реалиях отечественного здравоохранения, требует глубокого научного исследования и осмысливания, поиска в объективности этих отношений характерного и специфического, приведение характеристик подобных отношений в определенную систему.