Д. Б. Утешев А. А. Карабиненко Е. Н. Филатова Г. И. Сторожаков, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор РГМУ НО МФ МСЧ № 1 АМО ЗиЛ, Москва По официальным данным МЗ РФ, в последние годы в нашей стране наблюдается значительный рост наркомании, особенно среди молодежи в возрасте 14-25 лет. В связи с этим особую актуальность в настоящее время приобретает проблема так называемых «шприцевых» инфекций, среди которых наиболее часто встречаются ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В и С, бактериальные гематогенные инфекции, вызывающие тяжелые септические осложнения — бактериальный эндокардит, пневмонию, септицемию [1]. У лиц, употребляющих наркотики, чаще всего внутривенно развивается септический процесс, вызываемый Staphylococcus aureus [2]. В качестве клинических примеров приводим два характерных случая течения «шприцевой» инфекции у молодых женщин с героиновой зависимостью. Эти наблюдения, на наш взгляд, могут помочь практическим врачам познакомиться с особенностями клинического проявления таких осложнений у наркоманов. Наблюдение первое. Больная Б., 23 лет, поступила в клинику 12.12.1999 с диагнозом «острый пиелонефрит, правосторонняя пневмония?». Больная при поступлении предъявляла жалобы на постоянные интенсивные боли в левой поясничной области с иррадиацией в левую ягодицу, общую слабость, бессоницу, ознобы, повышение температуры до 39-40°С. Вышеуказанные симптомы развились у больной за пять дней до госпитализации. В анамнезе — героиновая зависимость в течение семи лет. Наличие миалгии у больной было расценено как наркотическая «ломка». В клинической картине преобладал интоксикационный синдром с гектическим характером температурной кривой и стойкой артериальной гипотензией (рис. 1). При эхокардиографическом исследовании было выявлено: полости сердца не расширены, фракция выброса — 70%, на створке трехстворчатого клапана — вегетация 10-15 мм в систолу, пролабирующая в правый желудочек. Трикуспидальная регургитация II степени. По данным ЭхоКГ, нельзя было исключить разрыв хорд мелких генераций. На рентгенограмме органов грудной клетки в трех проекциях выявлялись множественные очаги деструкции с незначительной перифокальной реакцией и увеличением медиастинальных, паратрахеальных и перибронхиальных лимфатических узлов с обеих сторон; жидкость в правой плевральной полости, доходящая до V ребра. По данным УЗИ органов брюшной полости определялась умеренная гепатоспленомегалия. В лабораторных анализах отмечалось умеренное повышение уровня сывороточных трансаминаз, незначительное повышение уровня общего билирубина при незначительном увеличении уровня острофазных белков. При посеве крови и мокроты патогенной микрофлоры выявлено не было. У больной методом ИФА были определены антитела к вирусам гепатита В и С. Учитывая тяжесть состояния, больной начали проводить активную парентеральную антибиотикотерапию (ванкомицин, цефабол) в сочетании с дезинтоксикационным лечением. В психическом статусе больная негативна, малоинформативна (с трудом шла на контакт), от предложенных схем лечения и обследования активно отказывалась, несмотря на разъяснения, касающиеся серьезности дальнейшего прогноза и возможности исхода болезни. Больная после введения в стационаре очередной дозы героина была выписана по собственному желанию на восьмые сутки пребывания в стационаре. Наблюдение второе. Больная Л., 22 лет, поступила в клинику 18.01.2000 с диагнозом «диссеминированный процесс в легких с распадом». Больная при поступлении предъявляла жалобы на кашель с трудноотделяемой мокротой зеленого, иногда коричневато-кровянистого цвета, слабость, потливость, ознобы, повышение температуры до 38-40°С, боли в коленных суставах. Вышеуказанные жалобы развились у больной за 30 дней до госпитализации. В анамнезе — героиновая зависимость в течение трех лет, последняя инъекция была сделана за три дня до госпитализации. Наличие артралгии у больной было расценено как наркотическая «ломка». В процессе клинического течения болезни у больной появились симптомы септического состояния, сопровождавшегося выраженной интоксикацией с явлениями энцефалопатии, характерными для сепсиса гектическими колебаниями температуры тела (рис. 2). При обследовании больной выявлено: 1) двухсторонняя легочная деструкция, вызванная метициллинрезистентным Staphylococcus aureus (по данным посева мокроты, в посевах крови роста патогенной флоры не обнаружено); 2) бактериальный эндокардит с поражением трикуспидального клапана (передняя створка трикуспидального клапана резко утолщена и уплотнена, с неровными очертаниями, глубоко пролабирует в полость правого предсердия, в котором во время систолы визуализируется линейное образование: обрыв сухожильной хорды; расширение правых полостей сердца, фракция выброса — 68%, трикуспидальная регургитация III степени); 3) хронический вирусный гепатит С (антиген-положительный HCV, ПЦР — отрицательный); 4) гипохромная анемия; 5) признаки печеночно-клеточной недостаточности (увеличение АлАТ, АсАТ, билирубина общего и связанного) на фоне выраженной гепатоспленомегалии, по данным УЗИ органов брюшной полости. Рисунок 3. ЭхоКГ больной Л., 22 года Из перечисленных выше заболеваний и синдромов наибольшую опасность для жизни представлял бактериальный эндокардит трикуспидального клапана с эхокардиографическими признаками прогрессирующей трикуспидальной регургитации и обширными инфекционными вегетациями на клапанах (рис. 3). Клапанные вегетации создавали условия для бактериальной эмболизации в легкие с развитием новых пневмонических очагов деструкции. Стартовая антибактериальная терапия ванкомицином (1 г три раза в сутки в/в в комбинации с ципрофлоксацином 800 мг в сутки и метронидазолом оказалась недостаточно эффективной (сохранялись клинико-лабораторные признаки септического состояния). После двухнедельного курса вышеназванной антибиотикотерапии решено было назначить меронем в дозе 1 г три раза в сутки в/в. На фоне лечения меронемом в комплексе с дезинтоксикационной и иммунокорригирующей терапией состояние больной постепенно стало улучшаться (снижение температуры тела до субфебрильной, нормализация острофазовых белков крови, исчезли явления энцефалопатии и наркотической «ломки»). Однако в легких явления деструкции сохранялись в виде тонкостенных «сухих» полостей, а наличие бактериального эндокардита постоянно угрожало рецидивом септического процесса. На рентгенограмме и компьютерной томограмме органов грудной клетки определялись множественные очаги деструкции с обеих сторон с незначительной перифокальной реакцией (рис. 4 и рис. 5). На 18-е сутки пребывания больной в стационаре была выполнена контрольная рентгенография легких, показавшая наличие выпота в левом плевральном синусе. Под контролем УЗИ была проведена плевральная пункция и получено 50 мл геморрагической жидкости, посев которой не выявил роста патогенной микрофлоры. Наличие выраженной интоксикации, энцефалопатии, гепатоспленомегалии, гиперферментемии и билирубинемии требовало исключить активность хронического гепатита С. Отрицательный результат ПЦР, а также нормализация ферментов и уровня билирубина на фоне активного антибактериального лечения позволили отнести печеночно-клеточную недостаточность у данной больной к проявлениям септического процесса, а не активного гепатита. На фоне проводимой терапии состояние больной стабилизировалось, в связи с чем было принято решение направить больную в кардиохирургическую клинику. Рисунок 4. Рентгенограмма больной Л., 22 года Как показывают наши примеры, встречаемость инфекционного эндокардита среди наркоманов увеличивается в связи с широким распространением внутривенного употребления наркотиков. Наиболее часто поражается трикуспидальный клапан. По данным литературы, в процесс могут также вовлекаться и другие клапаны [3]. В кантональном госпитале Цюриха было проведено проспективное исследование 22 пациентов с инфекционным эндокардитом (средний возраст 23 года). Период наблюдения составил три года [3]. Трикуспидальный клапан был поражен у 13 человек, митральный клапан — у четырех, комбинированное трикуспидально-митральное поражение наблюдалось у пяти пациентов и аортальный клапан был поражен у одного больного. Золотистый стафилококк оказался наиболее частым возбудителем (у 15 человек). Потенциальными факторами его патогенности, определяющими клиническую картину септического процесса, являются следующие энтеротоксины: SEA, SEB, SEC, SED и токсин синдрома токсического шока (TSST-1). Эти вещества связываются белками интерстицильного матрикса: фибронектином, колллагеном I и II типа и костным сиалопротеином (BSP). Однако эти факторы не являются преобладающими среди больных с инфекционным эндокардитом, вызванным Staphylococcus aureus [2]. BSP преобладает у больных с кожными поражениями, в то время, как у больных с эндокардитом чаще всего выделяются штаммы микроорганизмов, не вырабатывающие энтеротоксины. На наш взгляд, исходя из такой особенности выработки патогенов, можно предположить, что клинические проявления септического процесса, связанные с первичным очагом инфекции в коже (например, фурункулез), являются по своей картине однородными, в то время как при стафилококковом эндокардите факторы патогенности разнородны или вообще отсутствуют. Это может быть причиной отрицательного результата посевов крови. Streptococci, по данным швейцарских врачей, являлись причиной бактериального эндокардита у четыреx пациентов, Corynebacteria — у двуx и в одном случае имелась смешанная инфекция [3]. Шесть пациентов были ВИЧ-инфицированы и 17 имели хронический вирусный гепатит. Десять пациентов (трое из них ВИЧ-инфицированные) подверглись хирургическому лечению. При кардиохирургическом лечении было проведено: рассечение трикуспидального клапана с заменой (у одного больного) или без замены (у четыреx больных) клапана, удаление вегетаций и замена клапана (у двух больных), замена митрального клапана (у двуx больных), протезирование аортального клапана (у одного больного). В случае эндокардита трехстворчатого клапана тактика оперативного вмешательства (выполнить резекцию, удалить вегетации или осуществить замену клапана) была выбрана с учетом тяжести поражения клапана и состояния психосоциального статуса пациента. В случае если вегетации присутствуют только на одной створке клапана и могут быть легко удалены, используется вегетоэктомия с аннулопластикой аутологичным перикардом. Удаление клапана без его протезирования является средством выбора среди тех пациентов, у которых нельзя исключить употребление наркотиков в будущем. Протезирование биопротезом используется в том случае, когда налицо полное разрушение клапана и доказано, что пациент воздерживался от употребления наркотиков в течение длительного времени до операции. Таким образом, приведенные выше клинические наблюдения убедительно показывают, что при «шприцевом» бактериальном инфицировании наиболее серьезным и угрожающим жизни осложнением является бактериальный эндокардит трикуспидального клапана с развитием гематогенной деструкции легких и развернутой картиной сепсиса. Проведение полномасштабной комплексной терапии в реальных условиях весьма проблематично из-за высокой стоимости медикаментозного лечения, необходимости кардиохирургической коррекции и неконтролируемых психопатологических изменений личности. Литература 1. Медицинская микробиология / Гл. ред. В. И. Покровский, О. К. Поздеев. М.: Гэотар Медицина, 1999. 1200 с. 2. Carrel T., Schaffner A., Pasic M. et al. Surgery of endocarditis in the drug dependent and HIV patient. A prospective comparison with conservative treatment // Helv. Chir. Acta. 1993. Vol. 60. №3. Р. 439-445. 3. Hogevik H., Soderquist B., Tung H. S. et al. Virulence factors of Staphylococcus aureus strains causing infective endocarditis a comparison with strains from skin infections // APMIS. 1998. Vol. 106. № 9. P. 901-908. Рисунок 1. График температурной кривой больной Б., 23 года Рисунок 2. График температурной кривой больной Л., 23 года Рисунок 5. Компьютерная томограмма органов грудной клетки больной Л., 22 года Статья опубликована в журнале Лечащий Врач