Ю.Н. Беленков, И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова, В.В. Дмитриев, Н.А. Лебедева, В.Э. Павлов, Н.А. Бишеле, С.А. Демура У 280 больных со стабильной стенокардией изучено влияние перехода от многократного приема нитратов к однократному на функциональный класс стенокардии (по NYHA) и качество жизни. На фоне терапии изосорбид-5-мононитратом у 280 больных увеличились (в баллах): толерантность к физической нагрузке (D = -6,6±0,35; р<0,001), удовлетворенность лечением (D = -2,1±0,12; р<0,001), выраженность психологического дискомфорта (D = -2,8±0,21; р<0,001). Больные отметили также уменьшение количества приступов стенокардии (D = -4,0±0,22; р<0,001) и побочных эффектов (D = -4,1±0,29; р<0,001). Средняя дистанция ходьбы без возникновения боли в груди или одышки увеличилась с 372,1 ±415,1 до 586,0±663,5 м. Dлительность приступов стенокардии уменьшилась с 4,7±4,0 до 4,1 ±7,2 мин, что привело к достоверному уменьшению функционального класса стенокардии в целом по группе (р<0,0001). Таким образом, лечение пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата обеспечивает быстрое наступление и стабильность терапевтического действия, что ведет к эффективному предупреждению приступов стенокардии и, следовательно, к улучшению качества жизни больных ишемической болезнью сердца. В настоящее время изменились требования к лекарственным средствам, предназначенным для длительной терапии ИБС. Сегодня одно из основных требований — одно- или двукратный прием лекарственного средства в течение суток, поскольку необходимость частого приема короткодействующих препаратов приводит к несоблюдению больными предписанного режима приема препарата. Среди нитратов наибольший интерес в плане длительной терапии вызывает использование изосорбид-5-мононитрата, так как он обладает лучшими по сравнению с изосорбида динитратом фармакокинетическими характеристиками активного длительно действующего метаболита. Применение изосорбид-5-мононитрата значительно повысило эффективность лечения больных со стенокардией. Мы решили изучить качество жизни больных со стабильной стенокардией на фоне терапии изосорбид-5-мононитратом (эфокслонг, фирма "Шварц Фарма", Германия). Аргументы в пользу применения изосорбид-5-мононитрата были следующими: 1) изосорбид-5-мононитрат обладает большей биодоступностью, чем изосорбида динитрат; 2) постепенное высвобождение изосорбид-5-мононитрата обеспечивает его антиангинальное действие по меньшей мере в течение 12 ч; 3) однократный прием препарата является более эффективным с точки зрения профилактики развития к нему толерантности; 4) однократный прием изосорбид-5-мононитрата более удобен для больного и гарантирует большую приверженность пациента к этому виду лечения; 5) 30% препарата, высвобождающегося сразу, позволяют предупредить приступы стенокардии, возникающие в утренние часы, т.е. связанные с циркадным ритмом [1—4]. Цель исследования - изучить влияние перехода от многократного приема нитратов к однократному на функциональный класс (ФК) стенокардии (по NYHA) и качество жизни больных со стабильной стенокардией. Материал и методы Исследование было разработано как международное, многоцентровое, с использованием самостоятельного заполнения анкеты амбулаторными больными. Критерии включения в исследование: больные со стабильной стенокардией, принимающие нитраты несколько раз в день в течение как минимум последних 3 мес до включения в исследование. Критерии исключения из исследования: нестабильная стенокардия, тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на качество жизни больного; госпитализация в течение последнего месяца перед включением в исследование. Перед переходом на однократный прием пролонгированной формы нитратов больной заполнял анкету по качеству жизни. Врач документировал данные о больном: определял анамнез заболевания, оценивал ФК стенокардии, отмечал имевшиеся сердечно-сосудистые факторы риска, терапию нитратами и сопутствующее лечение. Через 3 мес после перехода на однократный прием нитратов больной снова заполнял анкету по качеству жизни. Врач повторно оценивал ФК стенокардии, отмечал принимаемую дозу нитратов, сопутствующую терапию, а в случае прекращения больным исследования указывал причину прекращения. Больные обязательно должны были ответить на вопрос, какую терапию они предпочитают в дальнейшем. Качество жизни оценивалось посредством анкетного опроса, включающего три важных параметра, определяющих качество жизни больных ИБС: ограничение ежедневной активности (толерантность к физической нагрузке), наличие приступов стенокардии и психологический дискомфорт. В результате были определены 5 групп вопросов с подсчетом набранных баллов по каждому пункту: толерантность к физической нагрузке определялась по 8 вопросам (от 0 до 32 баллов); побочные эффекты терапии нитратами оценивались по 7 вопросам (от 0 до 28 баллов); удовлетворенность лечением оценивалась по 2 вопросам (от 0 до 8 баллов); количество приступов стенокардии определялось по 5 вопросам (от 0 до 20 баллов); психологический дискомфорт оценивался по 4 вопросам (от 0 до 16 баллов). Исходно обследованы 784 пациента с ИБС, из них были отобраны 280 больных (175 мужчин и 105 женщин), полностью соответствовавших критериям включения в исследование и исключения из него, которым был назначен изосорбид-5-мононитрат в начальной дозе 50 мг однократно в сутки. Больные включались в исследование с I квартала 2001 г. по II квартал 2002 г. Большинство больных начали исследование в IV квартале 2001 г. (n=176; 62,9%). В среднем больные заполнили вторую анкету через 96,1±54,8 дня после первой, при этом большинство из них (238) - через 78- 97 дней. Средний возраст больных составил 58,9±9,8 года (28-82 года), большинство (n=265) были в возрасте от 51 года до 66 лет. Рост в среднем по группе составил 170,618,6 см (150-193 см), масса тела - 78,3+11,8 кг(49-145кг). Диагноз ИБС был установлен в возрасте 53,4±8,9 года (27-77 лет). У большинства больных (n=269) ИБС диагностирована в возрасте 48-60 лет. Диагноз ИБС был верифицирован у 172 (61,4%) больных: ангиографическим методом - у 21 (7,5%), перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) - у 131 (46,8%), ангиографически и перенесенным ИМ - у 20 (7,1%) больных. С целью лечения ИБС у 26 (9,3%) больных использовались инвазивные методы: у 6 (2,2%) была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА), у 18 (6,4%) - операция аортокоронарного шунтирования (АКШ), у 2 (0,7%) - ТБКА и АКШ. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (от 1 до 8) имелись у всех больных, при этом наиболее часто встречались артериальная гипертония (63,6%), гиперлипидемия (62,5%) и курение (42,9%). Чаще всего больные имели одновременно от 1 до 4 (89,6%) факторов риска. Исходно сопутствующую терапию получали все больные: b-адреноблокаторы - 164 (58,6%) больных, антагонисты кальция - 19 (6,8%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента - 122 (43,6%), диуретики - 107 (38,2%), сердечные гликозиды - 8 (2,9%), аспирин - 152 (54,3%), гиполипидемические препараты - 65 (23,2%). Препараты других групп принимали 247 (88,2%) больных. Статистический анализ предусматривал использование программного обеспечения SAS (Статистическая система анализа, версия 6.12). Результаты и обсуждение Перед началом терапии пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата нитроглицерин принимали 70 (25%) больных, изосорбида динитрат - 171 (61,1%), изосорбид-5-мононитрат - 96 (34,3%). Максимальная кратность приема нитратов в сутки составила от 1 до 10, чаще 1-3 раза в сутки (см. таблицу). Нитраты в основном принимали перорально: нитроглицерин - 27 (9,7%) больных, изосорбида динитрат - 143 (51,1%), изосорбид-5-мононитрат - 56 (20,0%). Только сублингвально принимали нитроглицерин 30 (10,7%), изосорбида динитрат - 18 (6,4%) больных. У 6 (2,1%) больных прием изосорбида динитрата был как сублингвальным, так и пероральным. Исходно средняя доза нитратов составила: нитроглицерина - 15-200 мг/сут, изосорбида динитрата - 15-200 мг/сут, изосорбид-5-мононитрата - 15 - 120 мг/сут. После 3 мес терапии пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата среднегрупповая доза составляла 55,0 мг/сут (25-100 мг/сут). При возникновении приступов стенокардии дополнительно к плановому приему изосорбид-5-мононитрата сублингвально нитроглицерин принимал 1 (0,4%) больной, изосорбида динитрат - 8 (2,9%). Таблица. Краткость приема нитратов в сутки Частота приема препарата Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбид-5-мононитрат абс. % абс. % абс. % 1 4 1,4 4 1,4 73 26,1 2 19 6,8 68 24,3 13 4,6 3 23 8,2 49 17,5 3 1,1 4 11 3,9 31 11,1 1 0,4 5 0 0 2 0,7 1 0,4 6 1 0,4 1 0,4 0 0 7 и более 2 0,7 1 0,4 0 0 Исходно распределение больных по ФК стенокардии было следующим: I ФК имели 8 (2,9%), II ФК - 147 (52,5%), III ФК - 106 (37,8%), IV ФК - 19 (6,8%) больных. Через 3 мес. терапии изосорбид-5-мононит-ратом стенокардия I ФК была у 41 (14,6%), II ФК - у 169 (60,4%), III ФК - у 68 (24,3%), IV ФК - у 2 (0,7%) больных (см. рисунок), что свидетельствует о достоверном уменьшении ФК стенокардии в целом по группе p<0,0001). Исходно приступы стенокардии возникали ежедневно у 186 (66,4%) больных, еженедельно - у 73 (26,1%), реже 1 раза в неделю - у 21 (7,5%). Через 3 мес. терапии изосорбид-5-мононитратом больные отметили уменьшение количества приступов стенокардии, при этом ежедневные приступы были у 87 (31,1 %), еженедельные - у 132 (47,1%), реже 1 раза в неделю - у 61 (21,8%) больных. Исходно ежедневные приступы стенокардии покоя возникали у 86 (30,7%) больных, еженедельные один приступ стенокардии и более - у 95 (34,0%), реже 1 раза в неделю -у 99 (35,3%). Через 3 мес. терапии изосорбид-5-мононитратом больные отметили уменьшение количества приступов стенокардии покоя, при этом ежедневные приступы были у 18 (6,4%) больных, еженедельные - у 96 (34,3%), реже 1 раза в неделю - у 193 (59,3%). Средняя дистанция ходьбы без возникновения боли в груди или одышки до перехода на однократный прием изосорбид-5-мононитрата составляла 372,1 ±415,1 м (15-3000 м), большинство больных могли пройти расстояние от 125 до 400 м. Через 3 мес. терапии дистанция ходьбы без возникновения боли в груди или одышки увеличилась и составила 586,0±663,5 м (50- 5000 м), большинство больных могли пройти расстояние от 225 до 700 м. Исходно длительность приступа стенокардии составляла 4,7±4,0 мин (1-20 мин), у большинства больных боли в груди длились от 2,0 до 5,5 мин. Через 3 мес. терапии длительность болей в груди составляла 4,1 ±7,2 мин (0-15 мин), у большинства больных боли в груди длились от 1,0 до 4,0 мин. После 3 мес. терапии пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата: толерантность к физической нагрузке составила 12,3±7,7 балла против 18,9±7,6 балла (/КО,001), что свидетельствует о достоверном повышении толерантности к физической нагрузке; побочные эффекты составили 8,0±5,2 балла против 12,1±6,2 балла (p<0,001), что указывает на достоверное уменьшение частоты побочных эффектов; удовлетворенность лечением составила 3,7±1,6 балла против 5,8±1,6 балла (p<0,001), что свидетельствует о достоверном увеличении удовлетворенности проводимой терапии; количество приступов стенокардии составило 4,2±3,6 балла против 8,2±5,2 балла (p<0,001), что указывает на достоверное уменьшение у больных количества приступов стенокардии; выраженность психологического дискомфорта составила 6,1 ±3,3 балла против 8,9±3,8 балла (p<0,001), что свидетельствует о достоверном уменьшении выраженности психологического дискомфорта. По данным опросника, приступы стенокардии чаще всего возникали у больных при подъеме по лестнице и быстрой ходьбе. До включения в исследование приступы стенокардии и/или одышка при подъеме по лестнице были отмечены у 214 (76,4%) больных, при быстрой ходьбе - у 209 (74,6%), после 3 мес. терапии - только у 123 (43,9%) и 104 (37,1%) больных соответственно. Исходно 198 (70,7%) больных считали, что ИБС ограничивает их функциональные возможности, через 3 мес. терапии количество этих больных уменьшилось в 2 раза и составило 108 (38,6%). Таким образом, в результате перехода на терапию пролонгированной формой изосорбид-5-мононитра-та, принимаемого однократно в сутки, достоверно уменьшились количество приступов стенокардии и/или одышка при подъеме по лестнице (р=0,03), больных достоверно меньше стало беспокоить чувство усталости (р=0,03), боли в руках или ногах (р=0,05), улучшилось качество сна (р=0,05). Наблюдалась тенденция к уменьшению количества приступов стенокардии при быстрой ходьбе (р=0,07) и выполнении тяжелой домашней работы (р=0,08). Выявлена тенденция к улучшению качества жизни больных в целом (р=0,09), их стала реже беспокоить головная боль (р=0,07), больные отметили, что они меньше волнуются о своем будущем из-за наличия у них ИБС (/)=0,09). В результате больных стало меньше беспокоить само наличие у них ИБС (р=0,06) и они были в большей степени, чем до начала терапии пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата, принимаемого однократно в сутки, довольны состоянием своего здоровья (p=0,06). После 3 мес. терапии изосорбид-5-мононитратом 264 (94,3%) больных хотели бы продолжать эту терапию и только 16 (5,7%) больных - вернуться к ранее проводившемуся лечению. Выводы Терапия пролонгированной формой изосорбид-5-мононитрата оказывает многоплановое корригирующее влияние на качество жизни больных ишемической болезнью сердца: достоверно уменьшает частоту и длительность приступов стенокардии напряжения и покоя, повышает толерантность к физической нагрузке, улучшает психоэмоциональное состояние больных. Изосорбид-5-мононитрат при однократном приеме утром обеспечивает быстрое наступление и стабильность терапевтического действия, что ведет к эффективному предупреждению развития приступов стенокардии как утром, так и в течение всего дня. Удобный режим дозирования препарата в сочетании с хорошей его эффективностью и переносимостью обеспечивает высокую приверженность больных к лечению. Литература Parker J.О., Wisenberg G. Antianginal effects of sustained release isosorbide-5-mononitrate. Circulation 1989:80:267-268. Nordlander R. Can nitrate tolerance be avoided with once daily administration of isosorbide-5-mononitrate 60 mg in Durules? Eur Heart J 1989:10:73-74. Lemmer D., Scheidel B. Clinical chronopharmacology of oral sustained-release ISMN in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1991;40:71-75. Shceidel B. et al. Chronopharmacology of ISMN in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol 1989;36:177-178. Статья опубликована на сайте: http://www.medolina.ru/