В. Маколкин Зав. кафедрой внутренних болезней № 1 ММА им. И.М. Сеченова, чл.-корр. РАМН Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к снижению насосной функции сердца, хронической гиперактивации нейрогормональных систем. Проявляется одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме. Синдром ХСН может осложнять течение практически всех заболеваний сердечно-сосудистой системы. СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ХСН (В.Ю. МАРЕЕВ, 1995) Статистика свидетельствует о неуклонном росте числа больных ХСН во всех странах, независимо от политической и экономической ситуации. В настоящее время распространенность клинически выраженной ХСН в популяции составляет не менее 2%. После 65 лет ХСН встречается у 6—10% пациентов и является самой частой причиной госпитализации пожилых больных. (Только за последние 15 лет число госпитализаций больных с ХСН утроилось.) Риск внезапной смерти больных ХСН в 5 раз выше. Точной статистики о количестве больных ХСН в России нет, тем не менее можно предположить, что их не менее 3—3,5 млн человек. Причем это только пациенты со сниженной насосной функцией левого желудочка (ЛЖ) и явными симптомами ХСН. Примерно столько же больных имеют симптомы ХСН при нормальной систолической функции сердца (их вдвое больше, чем имеющих бессимптомную дисфункцию ЛЖ). Поэтому речь может идти о 12—14 млн больных с ХСН (В.Ю. Мареев). В связи с этим своевременная диагностика ХСН и знание современных методов лечения весьма актуальны. Основные причины ХСН Главными причинами, составляющими более половины всех случаев ХСН, являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ) или их сочетание. При ИБС развитие острого инфаркта миокарда с последующим очаговым снижением сократимости миокарда и дилятацией полости ЛЖ (именуемое ремоделированием) является наиболее частой причиной ХСН. При длительно существующей хронической коронарной недостаточности без инфаркта может прогрессировать снижение сократимости миокарда, дилятация полостей сердца и развитие ХСН. Это состояние, ранее называемое в России “атеросклеротический кардиосклероз”, трактуется в мире как “ишемическая кардиомиопатия”. При ГБ изменения миокарда ЛЖ, получившие наименование “гипертонического сердца”, также могут быть причиной ХСН. Приобретенные пороки сердца (преимущественно ревматические) занимают третье место среди причин ХСН в России. Следующие причины ХСН — дилятационная кардиомиопатия (идиопатическая или же являющаяся исходом тяжелого миокардита, а также алкогольного поражения сердца) и хроническое легочное сердце. У больных сахарным диабетом тоже нередко развивается ХСН. Механизм развития ХСН Согласно современным представлениям, пусковым моментом развития ХСН (как, впрочем, и острой сердечной недостаточности) является снижение сократительной функции сердца, что приводит к снижению сердечного выброса. Однако от момента возникновения заболевания сердца до снижения сердечного выброса может пройти достаточно длительное время, т. к. на самой ранней его стадии включаются компенсаторные механизмы для сохранения нормального сердечного выброса. В активизации компенсаторных механизмов (тахикардия, механизм Франка—Старлинга, сокращение периферических сосудов) играет роль гиперактивация локальных (тканевых) нейрогормонов. В основном, это симпатико-адреналовая система (САС), ренин- ангиотензин-альдостероновая система (РААС), система натрийуретических факторов, система эндотелинов. Со временем кратковременная компенсаторная активация нейрогормонов трансформируется в свою противоположность — хроническую гиперактивацию, которая сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ (вначале это выявляется лишь при применении специальных нагрузочных тестов). В дальнейшем происходит снижение сердечного выброса и вовлечение в патологический процесс других органов и систем (прежде всего почек). Схема патогенеза ХСН представлена на рисунке (В.Ю. Мареев, 1995). Симптоматика ХСН Клиническая картина ХСН складывается из субъективных и органных изменений. В начальном периоде ХСН проявляется только при физической нагрузке, когда появляются одышка, сердцебиение, чрезмерная утомляемость. В покое эти явления исчезают. По мере прогрессирования ХСН эти симптомы появляются уже при гораздо меньшем физическом напряжении, а в дальнейшем — и в покое. О нарушении кровообращения в малом круге свидетельствуют увеличение числа дыханий в 1 мин, появление влажных незвонких мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах сердца, усиление легочного сосудистого рисунка и расширение корней легких при рентгеновском исследовании. Нарушение кровообращения в большом круге проявляет себя периферическим цианозом, повышением венозного давления, набуханием яремных вен, прогрессирующим увеличением печени, отеками голеней и стоп, а в дальнейшем — асцитом и гидротораксом. В настоящее время широкое распространение получила функциональная классификация Нью-Йоркской ассоциации сердца, согласно которой выделены четыре функциональных класса по способности переносить физические нагрузки. Эту классификацию ВОЗ рекомендовала к использованию в практике. ФК. Больной не испытывает затруднений при обычной физической нагрузке, которая не провоцирует возникновение слабости, сердцебиений или одышки. ФК. При умеренных физических нагрузках возникают одышка, слабость. Толерантность к физической нагрузке закономерно снижается. В покое жалоб обычно не имеется. ФК. В покое жалобы незначительные, однако они усиливаются при выполнении незначительной физической нагрузки. ФК. Больной не способен выполнить минимальную физическую нагрузку без резкого усиления одышки, сердцебиения, ощущения слабости. Как лечить хроническую сердечную недостаточность В настоящее время задачи лечения ХСН формулируются следующим образом: устранение симптомов заболевания — одышки, сердцебиения, повышенной утомляемости, задержки жидкости в организме; защита органов-мишеней (сердце, почки, мозг, сосуды, скелетная мускулатура) от поражения; улучшение качества жизни пациента; уменьшение количества госпитализаций; улучшение прогноза (продление жизни). Реализация всего перечисленного осуществляется созданием пациенту условий, способствующих снижению нагрузки на сердечно-сосудистую систему, и назначением лекарственных препаратов, воздействующих на сам миокард и различные звенья патогенеза ХСН. К общим мероприятиям относятся ограничение физической нагрузки и соблюдение диеты. При I ФК обычная физическая нагрузка не противопоказана, допустимы нетяжелая физическая работа, занятия физкультурой без значительного напряжения. При II—III ФК исключается тяжелая физическая работа. При III ФК рекомендуется сокращение продолжительности рабочего дня и введение дополнительного дня отдыха. Больным, относящимся к IV ФК, рекомендуется домашний режим, а при прогрессировании симптоматики — полупостельный режим. Очень важен достаточный сон (не менее 8 ч в сутки). При ХСН исключаются из меню пациентов алкоголь, крепкий чай и кофе — средства, возбуждающие сердце через активацию симпатико-адреналовой системы. Прием пищи рекомендуется осуществлять малыми порциями, при ХСН II—IV ФК последний прием пищи не должен быть позже 19 ч. Диета больных при ХСН должна быть калорийной, легко усвояемой, небольшой по объему и содержать малое количество соли. Ограничение соли, а не жидкости — главный принцип оптимальной диеты. Больной может принимать не менее 1 л жидкости при любой стадии ХСН. При I ФК следует ограничивать употребление продуктов, содержащих большое количество соли, суточное потребление хлористого натрия должно быть менее 3 г; при II—III ФК суточное потребление хлорида натрия — 1,2— 1,8 г (пищу не подсаливают, используют продукты с низким содержанием соли); при IV ФК потребление соли должно быть менее 1 г/сут. Медикаментозная терапия направлена на разгрузку сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН; нормализацию водно-солевого баланса; повышение сократимости сердца (инотропная стимуляция); воздействие на нарушенные процессы метаболизма миокарда. Разгрузка сердца путем воздействия на нейрогормональные механизмы патогенеза ХСН занимает важнейшее место в лечении. С этой целью назначают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), препятствующие переходу ангиотензина I в ангиотензин II, который обладает мощным вазопрессорным действием и стимулирует образование альдостерона. Кроме того, ИАПФ препятствуют избыточному синтезу норадреналина и вазопрессина. Наконец особенностью ИАПФ является их способность воздействовать не только на циркулирующие, но и локальные (органные) РААС. Вопрос об оптимальных дозах ИАПФ достаточно сложен. Дело в том, что в повседневной практике препараты назначают в существенно меньших дозах, нежели они использовались в многочисленных многоцентровых исследованиях. Рекомендуется применять нижеследующие препараты в дозах: каптоприл — начальная доза составляет 6,25 мг 2-3 раза в день с постепенным повышением до оптимума (25 мг 2-3 раза в день). Во избежание гипотензии увеличение дозы осуществляется медленно (удвоение дозы не чаще, чем 1 раз в неделю при систолическом АД>90 мм рт. ст.); эналаприл — начальная доза 2,5 мг с постепенным повышением до 10 мг 2 раза в день, максимальная доза — 30-40 мг/сут; рамиприл — начальная доза 1,25 мг с постепенным повышением дозы до 5 мг 2 раза в день (максимальная доза — 20 мг/сут). Дозирование периндоприла более простое, т. к. его начальная доза (2 мг) реже вызывает начальную гипотензию. Кроме того, от начальной дозы 2 мг/сут до оптимальной (4 мг) и максимальной (8 мг/сут) преодолевается лишь три ступени, что облегчает подбор этого ИАПФ. Эффективность ИАПФ проявляется как на самых начальных, так и на самых поздних стадиях ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ и декомпенсацию при сохраненной систолической, насосной функции сердца. Чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на продление жизни больных ХСН. Следует помнить, что гипотония и начальные проявления почечной дисфункции не являются противопоказаниями для назначения ИАПФ, а требуют лишь более частого контроля (особенно в первые дни лечения). Указанные выше дозы ИАПФ обычно не приводят к побочным реакциям в виде сухого кашля, но если он и возникает, то выраженность его такова, что отмены препарата не требуется. Мочегонные препараты издавна являются одними из важнейших средств лечения ХСН. Эти препараты показаны всем больным с отчетливыми признаками ХСН и симптомами избыточной задержки жидкости в организме. Несмотря на положительное их действие, нерациональное применение мочегонных обусловливает активизацию нейрогормонов (прежде всего РААС) и развитие электролитных нарушений. В связи с этим при использовании мочегонных препаратов необходимо следовать правилам: назначать мочегонные вместе с ИАПФ; назначать мочегонные в минимальных дозах, не стремиться к форсированному диурезу; не следует сразу назначать наиболее сильнодействующие препараты. Наиболее часто назначают гидрохлортиазид в дозе 25 мг (натощак), при отсутствии достаточного эффекта дозу повышают до 75—100 мг на прием. Фуросемид — наиболее мощный диуретик, с началом действия через 15—30 мин после приема (максимум действия через 1—2 ч). В случаях выраженной ХСН дозы фуросемида варьируют в пределах 20—500 мг (при рефрактерных отеках). Этакриновая кислота (урегит) назначается в дозах 50—100 мг (реже 200 мг), обладает сходным эффектом с фуросемидом. Следует иметь в виду, что диурез при наличии отеков не должен больше чем на 800 мл превышать количество потребляемой жидкости. Целесообразным считается ежедневное применение подобранных мочегонных препаратов, позволяющих поддерживать стабильный диурез и массу тела больного. “Ударные” дозы мочегонных препаратов, применяемые 1 раз в несколько дней, тяжело переносятся больными и не могут быть рекомендованы. При рефрактерных отеках, обусловленных прогрессированием ХСН, а также снижением функции почек, гипотонией, диспротеинемией, дисбалансом электролитов, целесообразно сочетание высоких доз фуросемида, вводимого внутривенно (до 200 мг), тиазидного диуретика и спиронолактона (альдактон в самых различных дозах — 50-200 мг/сут). Сердечные гликозиды (препараты дигиталиса) применяются при лечении ХСН многие годы, однако лишь в последнее время выяснились ранее неизвестные свойства этих препаратов. В малых дозах (0,25 мг/сут) дигоксин у больных ХСН при нарушении синусового ритма, в основном, проявляет нейромодуляторное действие (снижение активности симпатико-адреналовой системы), тогда как в больших дозировках доминирует инотропный эффект, но в то же время возрастает вероятность появления дигиталисной интоксикации, в частности, проаритмический эффект. В то же время эффект сердечных гликозидов зависит не только от того, имеются ли нарушения синусового ритма или мерцательная аритмия, но и от самого заболевания, приведшего к ХСН (ИБС или ревматический порок сердца). При мерцательной аритмии дигиталис является средством выбора, т. к. за счет замедления атриовентрикулярного проведения снижение ЧСС достигает высокой степени. Это сопровождается снижением потребности миокарда в кислороде, несмотря на положительный инотропный эффект. Чем больше исходная частота ритма, тем более выражено положительное действие гликозидов. Опыт показывает, что при наличии мерцательной аритмии у больных ревматическими пороками сердца (т. е. при “неишемической” этиологии ХСН) доза дигоксина в среднем несколько больше, нежели у больных с мерцательной аритмией ишемического происхождения. При наличии синусового ритма (особенно у больных ИБС) дигоксин назначается в малых дозах (до 0,25 мг/сут). Следует помнить, что даже при таких дозах концентрация дигоксина в плазме крови возрастает постепенно, достигая максимума к 8-му дню лечения, в связи с чем необходим тщательный контроль за больным через 1 неделю терапии дигоксином (чтобы не пропустить появление желудочковых нарушений ритма.) І-адреноблокаторы (І-АБ) до последнего времени не использовались при лечении ХСН; более того, их считали противопоказанными при ХСН, т. к. полагали, что эти препараты снижают сократимость миокарда. Однако исследования последних лет показали, что І-АБ при начале терапии в малых дозах умеренно (в пределах 3-4%) снижают фракцию выброса (ФВ) лишь в первые 10—14 дней лечения. Механизм действия І-АБ при ХСН весьма разнообразен, следует отметить наиболее важные моменты: уменьшение ЧСС и электрической нестабильности миокарда; блокирование процессов ремоделирования сердца и нормализация диастолической функции левого желудочка; уменьшение гипоксии миокарда и восстановление чувствительности І-адренорецепторов к внешним воздействиям. При длительной терапии ХСН І-АБ проявляют уникальное гемодинамическое действие, сходное с сердечными гликозидами — увеличение насосной функции сердца при снижении ЧСС. В двух двойных плацебо-контролируемых исследованиях MERIT-HF и CIBIS-II показано, что метопролол и бисопролол (на фоне ИАПФ и диуретиков) снижали общую смертность, внезапную смерть и смерть от сердечной недостаточности. Точно так же и в исследовании COPERNICUS у таких больных отмечена положительная роль І-АБ карведилола. Эти исследования позволяют рекомендовать для лечения ХСН (на фоне приема ИАПФ и мочегонных) и І-АБ: карведилол — с 3,125 мг два раза в сутки, бисопролол — 1,25 мг один раз в сутки, метопролол-ZOK — 12,5 мг один раз в сутки. При отсутствии выраженной гипотонии или брадикардии, задержки жидкости, нарастания симптомов ХСН дозы препаратов удваивают каждые 2—4 недели. Эффект І-АБ проявляется спустя 2—3 месяца после начала лечения. Увеличение доз І-АБ зависит от динамики симптомов: при отсутствии положительной динамики не следует увеличивать дозировку (можно остановиться на предыдущей дозе или же уменьшить ее вдвое). Подчеркнем, что І-АБ назначают лишь на фоне обязательного приема ИАПФ. Следующий аспект лечения ХСН — влияние на метаболические процессы миокарда. Установлено, что при сердечной недостаточности в результате ИБС отмечается нарушение метаболизма мио-карда, выражающееся в переключении гликолитического пути образования АТФ на путь окисления жирных кислот. Однако это приводит не только к снижению ресинтеза АТФ (основного донатора энергии миокардиального сокращения), но и к повреждению кардиомиоцитов. Триметазидин блокирует І-окисление жирных кислот и способствует восстановлению сопряжения гликолиза и окислительного фосфорилирования, что приводит к более полноценному ресинтезу АТФ и улучшению сократительной функции миокарда. Исследования, проведенные в факультетской терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова, показали, что добавление триметазидина (в дозе 60 мг/сут) к стандартной антиишемической терапии у больных ИБС приводит к увеличению показателей глобальной сократительной функции левого желудочка (в частности, фракции выброса), увеличению нормокинетичных сегментов левого желудочка и уменьшению гипокинетичных сегментов этого отдела сердца. В связи с этим применение триметазидина для лечения ХСН у больных ИБС вполне оправдано. Вместо заключения Несмотря на большое количество препаратов, применяемых для лечения ХСН, современная схема лечения предполагает назначение ИАПФ, мочегонных, сердечных гликозидов и І-АБ. При этом в каждом конкретном случае дозировки тех или иных препаратов зависят от выраженности симптомов ХСН. Кроме того, следует знать, на фоне какого заболевания развивается ХСН. Это обусловливает назначение препаратов, показанных при ИБС или ГБ, при хроническом легочном сердце или миокардите тяжелого течения. В перспективе — создание препаратов, одновременно ингибирующих АПФ и нейтральную эндопептидазу, блокада которой позволяет предотвратить разрушение ряда эндогенных вазодилятаторов. Конечно, необходимо создание и препаратов других классов — донаторов NO и блокаторов альдостерона, а также более эффективных диуретиков. Статья опубликована в журнале "Фармацевтический вестник"