|
Профессор А.М. Шилов, М.В. Мельник
ММА имени И.М. Сеченова
Проблема "внезапной кардиогенной смерти" (ВКС) существует с момента формирования
кардиологии, как самостоятельной дисциплины в медицинской науке. Однако ВКС до
сих пор остается одной из нерешенных проблем современной кардиологии. В
индустриально–развитых странах ее доля составляет 15–20% в структуре
«естественной смертности». Современное определение ВКС подразумевает
наличие трех обязательных условий: 1 – остановка сердечной деятельности
(без предварительного анамнеза заболевания сердца), 2 – отсутствие клинических
предвестников (каких–либо ощущений патологии), 3 – быстрое развитие катастрофы
(не более 24 часов от начала заболевания) [1,2,3,4].
Мировой опыт клинической кардиологии показывает, что нарушения ритма
сердечной деятельности занимают ведущее место среди факторов риска внезапной
кардиогенной смерти у пациентов всех возрастных групп. Среди них приоритетное
место занимают аритмии при синдроме удлиненного QTинтервала (врожденные
и приобретенные формы). Врожденные формы синдрома удлиненного QTинтервала иногда
сочетаются с дисплазией соединительной ткани и пролапсом створок клапанов АВ
каналов [5,6,7,8,9,10].
Длительность QTинтервала на ЭКГ электрическая систола сердца суммарно
отображает процессы деполяризации и реполяризации в кардиомиоцитах, возникающие
вследствие движения электролитов в клетку из внеклеточного пространства и
обратно, контролируемого К+, Na+ и Са2+
каналами сарколеммы, энергетическое обеспечение которых осуществляется Mg2+
зависимой АТФазой (рис. 1). Причины нарушения этих процессов, ведущие к
удлинению интервала QT, могут быть разделены на врожденные и приобретенные.
Поэтому выявление этиологических факторов, приводящих к удлинению интервала QT,
играет чрезвычайно важную роль в понимании механизмов формирования синдрома
удлиненного QTинтервала и определении профилактических и терапевтических
мероприятий.
Рис. 1. Трансмембранное движение ионов в кардиомиоците
Врожденный синдром удлиненного QT–интервала представляет собой
сочетание увеличения длительности QT–интервала на обычной ЭКГ с пароксизмами
желудочковой тахикардии torsade de pointes – «пируэт», клинически проявляющимися
синкопальными состояниями и нередко заканчивающиеся «внезапной смертью» у детей
и подростков, как с нейросенсорной патологией слуха, так и в ее отсутствие (рис.
2).
Рис. 2. Гипотетическая схема формирования синдрома удлинения
QT-интервала
Впервые в 1957 г. Jervell A., Lange–Nielsеn F. описали случаи сочетания
врожденной глухонемоты с функциональными расстройствами сердца, удлинением QT–
интервала на ЭКГ и эпизодами потери сознания, нередко заканчивающимися внезапной
смертью у детей в первую декаду жизни [11]. Romano C. с соавт. (1963 г.) и Ward
O. (1964 г.), независимо друг от друга, описали аналогичную клинику сочетания
удлинения QT–интервала ЭКГ с нарушениями ритма сердечной деятельности и
эпизодами синкопэ у детей без нарушения слуха [12,13].
Для диагностики врожденных форм синдрома удлиненного QTинтервала в случае
пограничного удлинения QTинтервала и (или) отсутствия симптомов Schwartz в 1985
году предложил набор диагностических критериев [14]. ｫБольшиеｻ критерии
это удлинение корригированного QTинтервала (QT>440 мс), наличие в анамнезе
эпизодов синкопэ и наличие синдрома удлиненного QTинтервала у членов семьи.
ｫМалыеｻ критерии это врожденная нейросенсорная глухота, эпизоды
альтернации Тволн, медленный сердечный ритм (у детей) и патологическая
желудочковая реполяризация. В 1993 году эти критерии были пересмотрены с учетом
зависимости длительности QTинтервала от пола пациентов [15]. Наибольшее
диагностическое значение имеют достоверное удлинение QTинтервала, пароксизмы
желудочковой тахикардии torsade de pointes и эпизоды синкопэ.
В настоящее время многочисленные исследования подтверждают, что
врожденный синдром удлиненного QTинтервала представляет собой генетически
гетерогенное заболевание; в литературе описаны около 180 мутаций,
которые локализуются в 6ти генах, расположенных преимущественно на трех
хромосомах 7, 11 и 3. Один ген кодирует натриевой канал (SCN5А), два гена
кодируют калиевые каналы (HERG и KvLQT1) и два являются модулятором работы
калиевого канала minK (KCNE1, KCNE2). Знания о специфических генах и генных
дефектах имеют клиническое значение: генные дефекты приводят к увеличению
функции (SCN5А) или к снижению функции (HERG, KvLQT1) каналов и, следовательно,
могут определять соответствующую терапию [9].
Выделяют три основные типа мутации в генах LQTS1, LQTS2 и LQTS3 (табл. 1).
Два из них LQTS1 и LQTS2 связаны с мутацией в генах, кодирующих белковые
субъединицы калиевых каналов. Третий вариант LQTS3 связан с нарушением функции
натриевых каналов. В связи с тем, что мутации происходят в генах, кодирующих
белки ионных каналов, синдром удлиненного QTинтервала относят к ионным
каналопатиям. По результатам генотипфенотип корреляционного исследования
Schwartz P.J. et al. [16] сообщается о наиболее частом возникновении клинических
симптомов синдрома удлинения QTинтервала (синкопэ, остановка сердца, внезапная
смерть) во время физической нагрузки при LQT1 формах, во время сна при LQT2 и
LQT3 формах. Носители генов LQTS2 в 46% случаев имеют тахикардии, индуцированные
резкими звуками. По данным StrambaBadiale M. et al. [17], внезапная смерть во
время сна чаще встречается при LQT3 формах синдрома удлинения QTинтервала.
Schwarts P. с сотрудниками (1975 г.), обобщая свой опыт и данные литературы,
указывают на высокий процент смертности (до 73%) среди пациентов молодого
возраста с нелечеными формами врожденного синдрома удлиненного QT–интервала [8].
Повторные эпизоды синкопэ удается предотвратить назначением b-блокаторов
у 75% пациентов. Дополнительная терапия включает симпатическую денервацию сердца
и имплантацию кардиостимулятора (особенно при возникновении брадиаритмий, что
характерно для LQT3 форм) [18,19,20].
С идентификацией генных дефектов может быть связано развитие специфической
терапии [21, 22]. Мутации в генах, определяющих функционирование натриевого
канала (SCN5А), двух калиевых каналов (HERG и KvLQT1) и модулятора деятельности
калиевого канала (minK (KCNE1)) могут быть причиной определенных форм
врожденного удлинения QTинтервала. Испытания in vitro указывают на возможность
применения блокаторов натриевых каналов, таких как лидокаин и
мексилетин у пациентов с дефектом в гене натриевого канала SCN5А [23,24,25].
Внутривенное назначение лидокаина двум пациентам с мутациями SCN5А гена привело
к укорочению QTинтервала и нормализации конфигурации Тволны [10]. У пациентов с
мутациями SCN5А гена и резистентностью к терапии лидокаином предлагают
использовать флекаинид [26,27]. Имеются также сообщения о влиянии
нормализации концентрации сывороточного калия на длительность QTинтервала в
случаях врожденнных форм синдрома удлинения QTинтервала, связанных с 7
хромосомой (HERG ген калиевого канала). Значительное укорочение QTинтервала и
изменение морфологии Тволны отмечалось при увеличении концентрации сывороточного
калия в группе больных 7 HERG связаннных форм синдрома удлинения QTинтервала
[28]. Shimizu W. [29] предложил использовать никорандил
открыватель калиевых каналов для нормализации длительности QTинтервала и
профилактики спонтанных и индуцированных такикардий torsade de pointes у
пациентов с LQT1, LQT2 формами синдрома удлинения QTинтервала.
По мнению ряда авторов, патогенетически обоснованным является использование
препаратов магния для лечения синдрома удлинения QTинтервала. В
этом случае повышение концентрации магния приводит к модуляции HERG калиевых
каналов [30].
В настоящее время установлено, что энергетическое обеспечение ионных каналов
сарколеммы осуществляется магнийзависимойАТФазой. Рядом авторов высказывается
предположение о возможных генных мутациях, опосредованно проявляющихся в
кардиомиоцитах ｫдефицитом магнияｻ, влияющим на длительность QTинтервала, что в
сочетании с врожденной дисплазией соединительной ткани, клинически проявляющейся
пролапсом створок митрального и трикуспидального клапанов [31], часто является
причиной угрожающих жизни нарушений ритма сердечной деятельности. Это указывает
на эффективность использования препаратов магния в программе профилактики и
лечения аритмий при обсуждаемой патологии [22,30,32,33].
Сульфат магния является средством первого выбора при купировании желудочковой
тахикардии типа ｫпируэтｻ [34]. Кроме того, благодаря широкому спектру
действия и безопасности он может быть рекомендован клиницистам в случаях, когда
невозможно определить, имеется ли у больного желудочковая тахикардия с
удлиненным или с нормальным интервалом QT, то есть в случаях, когда ошибочное
назначение неподходящего антиаритмического средства может привести к тяжелым
последствиям. Антиаритмическая активность магния обусловлена электрической
стабилизацией мембраны. Предполагается, что этот механизм может достигаться
следующими путями [35]:
1. Возвращение калия в клетку, вызванное или непосредственным действием на
калиевые каналы, или реактивацией К+Na+АТФазы (последнее
показано Seller, 1991, в исследованиях при экспериментальной интоксикации
дигиталисом, однако эта гипотеза все еще нуждается в подтверждении).
2. Действие, подобное антагонисту кальция на уровне клеточной мембраны и
субклеточных структур (Iseri, 1984; Levine & Coburn, 1984).
3. Уменьшение супернормальной фазы возбудимости и повышение порога потенциала
(Critelli et al., 1979).
4. Вазодилатирующее и антиишемическое действие.
5. Метаболическое действие восстановление концентрации магния при
гипомагнеземии.
Для изучения частоты распространения врожденного синдрома удлиненного
QTинтервала нами было обследовано 198 школьников с нейросенсорным снижением
слуха в возрасте от 7 до 17 лет (10,7ｱ3,4 лет). В контрольную группу вошло 120
школьников без патологии слуха (средний возраст 11,9ｱ3,9 лет).
Клиническое обследование школьников включало: тщательный сбор анамнеза с
анкетированием и составлением родословных в семьях с наследственной
нейрорсенсорной патологией слуха и проведением в этих семьях медикогенетического
консультирования по методу, предложенному Н.П. Бочковым (1979 г.) и внедренному
И.Г. Фоминой (1991 г.), осмотр, электрокардиографическое исследование (регистрация
ЭКГ в 12 стандартных отведениях), суточное мониторирование ЭКГ в случаях наличия
в анамнезе эпизодов потери сознания и приступов сердцебиения,
эхокардиографическое исследование, ФКГ, лабораторные исследования определение
содержания электролитов (калия, магния) в сыворотке крови.
Измерение длительности QTинтервала осуществлялось в двух режимах: ручном (в
трех последовательных кардиоциклах; концом зубца Т считали точку пересечения
касательной к нисходящему колену зубца Т с изолинией); автоматическом распечатка
регистрирующего ЭКГ прибора.
Измеренная длительность QTинтервала сравнивалась с должной величиной
QTинтервала (QTдолж), вычисленной по формуле Базетта:
, где:
RR расстояние между зубцами R двух соседних комплексов; К коэффициент = 0,37
для детей до 13 лет, мальчиков старше 13 лет; = 0,40 для девочек старше 13 лет.
Производилась также оценка корригированной длительности QTинтервала (QТкорр)
, где:
QТизм длительность измеренного QTинтервала исследуемой ЭКГ; RR
интервал между двумя соседними зубцами R исследуемой ЭКГ.
Удлинение измеренного QTинтервала в исследуемой группе школьников с
наследственной и врожденной тугоухостью более чем на 0,02 сек, в сравнении с
должной величиной QTинтервала на ЭКГ, имело место у 87 из 198 детей, что
суммарно составило 43,9%. Причем удлинение QTинтервала имело место
преимущественно у мальчиков (63,4%).
Критерием наследственной тугоухости являлось наличие двух и более членов
семьи, имеющих дефекты слуха и речи. Врожденная тугоухость наличие
нейросенсорной патологии слуха только у исследуемого ребенка.
По этим критериям исследуемая группа школьников была разбита на две подгруппы:
ｫАｻ наследственная тугоухость 63 школьника (31,8%), ｫБｻ врожденная тугоухость
135 школьников (68,2%) (см. диагр.).
Диаграмма. Изменение QT-интервала у обследованных школьников
В подгруппе «А» достоверное удлинение QT–интервала было зафиксировано у 29 из
63 детей (46%), в подгруппе «Б» удлинение QT–интервала имело место у 58 из 135
школьников (42,96%), и по частоте встречающейся вышеозначенной патологии
подгруппы статистически не отличались друг от друга (р>0,05).
В контрольной группе школьников в среднем не отмечалось статистически
достоверного удлинения QTинтервала во всех возрастных группах (QTизм
= 0,335ｱ0,008 сек, QTдолж = 0,330ｱ0,007 сек), хотя у 19 из 120
школьников имело место увеличение QTизм по сравнению с QTдолж
более чем на 0,02 сек (15,8% наблюдений).
Клинические признаки синдрома удлинения QTинтервала у школьников исследуемой
группы имели место в подгруппе А в 19,05% случаев, в подгруппе Б в 9,6% случаев. Наличие в анамнезе нарушений ритма сердечной деятельности в исследуемой
группе школьников имело место в 19,7% наблюдений, в контрольной группе только в
8,3% случаев.
Среди детей с нейросенсорной патологией слуха наличие синдрома удлиненного
QTинтервала (удлинение QTинтервала, приступы сердцебиений в сочетании с
обморочными состояниями и судорогами) было у 12 детей из 198 обследуемых, что
составило 6,1%. У этих школьников при суточном мониторировании ЭКГ были
зафиксированы пробежки желудочковой тахикардии типа пируэт. У 2 пациентов
развились пароксизмы желудочковой тахикардии, которые были купированы
внутривенным введением 5 мг пропранолола на фоне внутривенного капельного
введения Кормагнезина 200 в дозе от 1 до 2 г в зависимости от
массы тела в 100 мл 5% глюкозы в течение 30 мин.
Все школьники с синдромом удлиненного QTинтервала были в подгруппе с
наследственной тугоухостью, т.е. из 29 пациентов с наследственной тугоухостью в
сочетании с удлинением QTинтервала на ЭКГ, у 12ти (41,4%) имел место изучаемый
синдром.
При анализе родословной школьников с наследственной патологией слуха и речи и
синдромом удлиненного QTинтервала в 4х семьях в трех поколениях прямых
родственников выявлены случаи внезапной смерти от ｫсердечной патологииｻ в
детском и молодом возрасте, что указывает на высокий риск развития внезапной
смерти в этой подгруппе детей.
Высокий процент сочетания удлинения QTинтервала с нарушениями ритма сердечной
деятельности у детей с наследственной патологией слуха указывает на
предикторную роль удлинения QTинтервала в возникновении сложных, а в некоторых
случаях фатальных нарушений ритма. Это диктует необходимость проведения
профилактических и лечебных мероприятий с учетом вероятных патофизиологических
механизмов нарушения процессов реполяризации миокарда [10,24].
Нами было проведено лечение 23 школьников с нейросенсорной патологией слуха в
сочетании с удлинением QTинтервала на ЭКГ, имеющих в анамнезе нарушения ритма
сердечной деятельности. В течение 3х месяцев пациенты получали магнийсодержащие
препараты из расчета 200 мг магния в сутки (Магнерот). После
проведенного лечения отмечено увеличение длительности QTдолж
интервала на 6,7% (от 0,327ｱ0,005 с до 0,349ｱ0,006 с) за счет отрицательного
хронотропного действия магния. Одновременно длительность QTизм после
лечения в среднем составила 0,356ｱ0,007 с и статистически не отличалась от
длительности QTдолж 0,349ｱ0,006 с (р>0,05), в то время как до лечения
имело место значительное статистически достоверное увеличение длительности QTизм
по сравнению с длительностью QTдолж на 11% (р
Источник: http://medinfa.ru |
